Паховая область у мужчин и женщин имеет форму треугольника, ограничена обоюдно перпендикулярными линиями, проведенными через лобковое соединение снизу и наиболее выступающую часть тазовой кости сбоку.

У мужчин совсем иная анатомия данной области, нежели у женщин. В паховой области мужчины проходит очень важная структура — семенной канатик, в составе которого размещены артерия, венозное сплетение и семявыносящая протока. Первая из них приносит кровь к яичкам, венозное сплетение отводит кровь в брюшную полость (при застое крови может развиться варикоцеле), а по семявыносящей протоке выводится сперма из яичек.

Главным защитным барьером паховой области являются мышцы и фасции — мощная соединительнотканная структура, которая окутывает мышцы и служит им защитой. Внешняя косая, внутренняя косая и поперечная мышцы ограничивают паховый канал, а поперечная фасция выступает в роли задней его стенки. Именно слабость задней стенки становится причиной возникновения паховых грыж.

• Грыжевые ворота – это кольцо, которое состоит из плотной соединительной ткани, через которое происходит выпячивание органов под кожу. Именно в данном месте может возникнуть ущемление грыжи. Размеры варьируют от 2-3 см до 10-15 см при паховых грыжах. Впрочем, именно узкие грыжевые ворота чаще склонны к ущемлению содержимого грыжевого мешка.
• Грыжевой мешок – это часть брюшины (тонкая оболочка, которая покрывает мышцы живота изнутри), которая вышла сквозь грыжевые ворота под кожу. Грыжевой мешок может быть до 2-3 см в длину, но иногда достигать огромных размеров до 30-40 см.
• Грыжевое содержимое – им может быть любой подвижный орган брюшной полости. Иногда при паховой грыже за пределы брюшной полости может выходить вся тонкая кишка (около 4 метров), селезенка, аппендикс, часть толстой кишки, весь сальник (орган, состоящий из жировой ткани, которые покрывает все органы брюшной полости).

Виды паховых грыж

В зависимости от происхождения грыжевого мешка грыжи бывают:

1. Врожденные – возникают, когда не происходит заращивания влагалищного отростка брюшины, при опущении яичек в мошонку ещё до рождения. Они бывают только косыми.
2. Приобретенные – возникают преимущественно у взрослых, которые испытывают сильные физические нагрузки. Они бывают и прямые, и косые.

По анатомической классификации, грыжи бывают следующих видов:

Еще одна важная клиническая классификация, от которой зависит выбор лечения:

• вправимая ПГ – характеризуется самостоятельным или с помощью рук вправлением содержимого грыжи в брюшную полость. Обычно это грыжи небольших размеров и на начальной стадии развития, когда еще не образовались спайки между тканями;
• невправимая ПГ – возникает при длительном наличии грыжи, когда грыжевой мешок соединен спайками с подкожной жировой клетчаткой. При этом грыжу вправить в брюшную полость не удается, однако содержимое её не напряжено и может слегка уменьшаться или увеличиваться;
• ущемленная ПГ – при ущемлении невозможно даже с внешней помощью вправить содержимое грыжи в брюшную полость. При этом грыжевой мешок напряжен, болезненный. (Рис. 4)

Определить, является ли паховая грыжа ущемленной или нет, можно выполнив простую задачу — придерживая рукой грыжу, необходимо покашлять несколько раз. Если при этом грыжевое выпячивание увеличивается и уменьшается – то грыжа вправимая. В ином случае, если при покашливании выпячивание не изменяет своих размеров и продолжает болеть – скорее всего, что грыжа ущемленная!

Очень важно помнить, что при ущемлении грыжи необходима срочная операция!

Причины возникновения паховых грыж

Среди основных причин появления паховых грыж выделяют следующие:

• генетическая аномалия — при которой присутствует генетически обусловленная слабость соединительной ткани. При этом могут развиваться не только паховые грыжи, но и бедренные, пупочные, а также искривления позвоночника, типичные вывихи суставов;
• врождённая патология – характеризуется неполным зарастанием отростка брюшины, который возникает у всех мальчиков в паховой области еще до рождения, и должен закрыться в первый период жизни;
• чрезмерные физические нагрузки – тяжелая работа, профессиональные занятия спортом, тяжелая атлетика;
• травмы;
• проблемы с желудочно-кишечным трактом – запоры;
• поражение нервной системы – инсульт с развитием паралича с одной стороны тела.

Симптомы паховой грыжи или как определить её наличие?

При пальпации (ощупывание тела руками) паховой области при наличии грыжи, можно ощутить округлое образование, мягкой консистенции, эластичное, умеренно или не болезненное.

Если образование или выпячивание проявилось, тогда нужно расположить руку на паховой грыже и одновременно покашлять, если выпячивание будет увеличиваться и уменьшаться в объеме, то это значит, что грыжа вправимая/невправимая. Если же, при кашле размеры грыжи не изменяются, то это свидетельствует об ущемлении грыжи и требуется срочное хирургическое вмешательство. Данное исследование носит название — симптом «кашлевого толчка».

При значительном увеличении выпячивания, оно может определяться даже в мошонке и быть гигантских размеров. При этом нужно выполнить УЗИ, чтобы отличить грыжевое содержимое от содержимого мошонки.

Различать между собой прямую или косую паховою грыжи не нужно, это имеет практическое значение только для хирурга.

Что делать при появлении паховой грыжи?

Здесь рецепт очень простой – не паниковать, если это простая вправимая или невправимая паховая грыжа. В плановом порядке нужно прийти на обследование к хирургу и в дальнейшем сделать операцию.

Однако, если выявлена ущемленная паховая грыжа, тогда немедленно нужно вызывать скорую помощь и госпитализироваться в хирургическое отделение. Если грыжа в течении 2-х часов вправилась самостоятельно, то требуется наблюдение врача не менее 2-х суток, в иной ситуации — нужна немедленная операция.

Лечение паховой грыжи у мужчин

Лечение без операции

Лечение паховой грыжи без операции предусматривает влияние на основные причины ее развития: уменьшение физической нагрузки, режим питания, который не приводит к запорам, нужно избегать длительной статической нагрузки, лечение хронических заболеваний дыхательных путей, что повышает внутрибрюшное давление.

Хирурги не рекомендуют носить бандажный пояс и при наличии вправимой паховой грыжи, так как эффективность его очень низка, а при проведении последующего оперативного вмешательства обнаруживается массивный спаечный процесс, который может привести к осложнениям или рецидиву.

Таким образом, использование бандажа является лишь вынужденным мероприятием, ни в коем случае не заменяющим операцию.

Оперативное лечение

К оперативной технике устранение паховой грыжи нужно подходить сугубо индивидуально. Лучше всего выполнять операцию на начальной стадии развития грыжи, когда она ещё вправима. Также важным моментом является выполнение операции в осенне-зимний период.

Тип наркоза выбирает анестезиолог, исходя из особенностей организма пациента – это может быть местная анестезия, спинномозговая анестезия (препарат вводиться в спинномозговую жидкость, при этом обезболивается полностью вся нижележащая часть тела), перидуральная анестезия (наркозный препарат вводиться в позвоночник, при этом обезболивается только определённая зона туловища), общий наркоз.

Рассмотрим некоторые виды оперативных вмешательств:

Герниопластика собственными тканями — заключается в устранении грыжевого мешка и выполнении пластики пахового канала собственными тканями:

Герниопластика с помощью сетки (аллотрансплантанта) — основывается на использовании синтетических материалов для закрытия дефекта тканей. при данной методике используют не рассасывающиеся сетки, созданные из полиуретана, полипропилена. Основным преимуществом перед предыдущим видом пластики является отсутствие натяжения тканей, большая прочность искусственного материала.

Лапароскопическая герниопластика — хирургия не стоит на месте, и уже постепенно внедряется в практику этот новый вид пластики. Одними из ее недостатков являются высокая стоимость и низкая распространенность в разных регионах страны. Этот вид вмешательств требует не только специфического инструментария, но и высокой квалификации хирурга.

Послеоперационный период

После выполнения операции герниопластики паховой грыжи в плановом порядке, больной около суток должен придерживаться постельного режима. После спинномозговой анестезии пациент не будет чувствовать нижнюю часть тела приблизительно 4-6 часов. Когда чувствительность вернется, можно поворачиваться на бок. Первый приём пищи и воды можно сделать через 12-24 часа, начинать следует с обычного супа, киселя, сладкого чая или простой минеральной воды. Далее диета расширяется и разрешено питаться привычной для пациента едой.

Вставать с постели позволено на следующий день после операции, желательно с помощью посторонних людей. Далее постепенно появятся силы и дозволено ходить самостоятельно.

Медикаментозная терапия:

• обезболивающие препараты вводятся на протяжении первых 3-4 дней;
• антибиотики (в зависимости от длительности и хода операции) на протяжении от 1 до 3 дней;
• антикоагулянты (препараты, которые значительно уменьшают свертываемость крови) ежедневно на протяжении 7 дней, если есть сопутствующие заболевания, возраст после 40 лет, ожирение, болезни вен нижних конечностей.

На протяжении 1-2 месяцев категорические запрещено заниматься тяжелыми физическими работами, нужно вести щадящий образ жизни, после 2-го месяца нужно постепенно наращивать нагрузку.

Осложнения

Может показаться, что паховая грыжа – это безобидная физическая патология, которую можно игнорировать. Однако существуют очень грозные осложнения, которые возникают при длительном наличии грыжи у мужчины и могут привести к очень серьёзным последствиям. Вот некоторые из них:

1. Ущемление паховой грыжи – очень грозное осложнение, которое может возникнуть в любое время суток, даже в покое. Но чаще при выполнении физических нагрузок, резком поднятии с кровати, кашле, затрудненном мочеиспускании. При ущемлении в течении 2-х часов нужно произвести операцию и, если ущемленный орган жизнеспособен, то просто вправить его, провести герниопластику по вышеописанным методикам. Если же ущемленный орган нежизнеспособен, то нужно произвести его удаление или резекцию (частичное удаление органа) и сделать герниопластику.
2. Острая кишечная непроходимость – данное осложнение возникает при образовании спаек в брюшной полости при длительном наличии грыжи и постоянном ее вправлении или применении бандажа. Также может возникать при ущемлении грыжи, когда ущемляется тонкая или толстая кишка. При этом осложнении нужно производить лапаротомию (разрез живота по вертикальной линии от пупка до лобка), осмотреть все органы и устранить причину развития непроходимости. Послеоперационный период в этом случае значительно увеличивается, составляет около 9-12 суток.
3. Нарушение функции кишечного тракта — возникает при длительном наличии грыжи, особенно когда она больших размеров. При этом большая часть тонкой кишки попадает в грыжевой мешок, далее под кожу, изменяя анатомическое положении кишечника, что приводит к запорам. Разрешить эту проблему можно только оперативным путём.

Последствия

Нужно ещё раз повторить — паховая грыжа лечиться только оперативным путём. Ношение бандажа, избегание операции, самостоятельное вправление грыжи имеет только временное значение и не должно применяться как окончательное лечение.

Последствиями неоперирования паховой грыжи у мужчин, как уже упоминалось, может стать ее ущемление, дискомфорт в паховой области, боли при физических нагрузках, появление спаечного процесса в брюшной полости, длительные запоры, асимметрия живота.

Выполнив операцию по одной из описанных методик, пациент избавится от упоминавшихся ранее проблем, связанных с наличием паховой грыжи.

Скользящими следует называть такие паховые грыжи, при которых в образовании грыжевого мешка, кроме париетальной, принимает участие и висцеральная брюшина, покрывающая на небольшом участке прилегающий соскользнувший орган, а другие отделы его, лишенные серозы, располагаются внебрюшинно, вне мешка, в ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке. В более редких случаях висцеральная брюшина покрывает почти полностью соскользнувший орган, который выступает и свисает в просвет мешка, или же в очень редких случаях грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образуется только теми сегментами соскользнувшего органа, которые почти не покрыты брюшиной.

Скользящие грыжи, или «грыжи от соскальзывания», могут встретиться при всех формах паховых грыж. Первым предложил термин «скользящая» (landslide) Mitchell Banks (1887). Различают в основном скользящие паховые грыжи толстых кишок, мочевого пузыря и внутренних женских половых органов.

Скользящие грыжи толстых кишок и женских половых органов гораздо чаще встречаются при косых паховых грыжах, а мочевого пузыря - при прямых и надпузырных, так как они расположены ближе к средней и надпузырной ямкам. Отличительной чертой скользящих грыж является то, что толстые кишки, мочевой пузырь и внутренние женские половые органы под влиянием различных причин, иногда начиная с эмбрионального периода, постепенно могут некоторыми своими отделами, не покрытыми брюшиной, спуститься или как бы соскользнуть по рыхлой ретроперитонеальной или преперитонеальной клетчатке к внутренним грыжевым воротам, выйти из брюшной полости и стать составной частью грыжевого выпячивания и грыжевого мешка в той или иной степени. Наряду с этим в полость грыжевого мешка могут попадать, как при обычной грыже, свободные петли кишок, сальник и другие внутренние органы, способствуя его дальнейшему увеличению.

В образовании скользящих паховых грыж могут принимать участие справа и слева мочевой пузырь, яичники, трубы, матка; кроме того, справа - слепая кишка и червеобразный отросток или только червеобразный отросток, восходящая ободочная кишка, очень редко - терминальный отдел тонкой кишки; слева - сигмовидная кишка, нисходящий отдел ободочной кишки и в ряде случаев при больших аномалиях расположения и при общей брыжейке (mesenterium commune) толстого и тонкого кишечника - слепая кишка с червеобразным отростком или только червеобразный отросток. Соскальзывание других органов - мочеточников, почек - исключительно редко.

Скользящие паховые грыжи толстой кишки

Впервые (по Iason) упоминал о такого рода грыжах Galen, о них упоминали также Rousteus (1631), Spigelius (1645).

Большинство авторов считает, что первое более подробное описание таких грыж слепой кишки дал J. Otto (1688): грыжа слепой кишки была принята за гидроцеле и вскрыта при операции; больной умер. Первое упоминание о грыжах сигмовидной кишки принадлежит N. Pott (1783). На основании своих анатомических исследований более углубленно описал подобные грыжи толстых кишок Scarpa (1812), предложивший различать две формы: врожденную и приобретенную.

Для понимания ряда условий образования скользящих паховых грыж и топографии толстой кишки надо учитывать некоторые данные эмбриологии. В период эмбриональной жизни, как известно, однородная первичная кишечная трубка, располагаясь почти вертикально, проделывает внутрибрюшинно на общей брыжейке свой сложный путь развития. На 4-6-й неделе появляется первый зачаток начальной части толстой кишки - слепая кишка в виде небольшого дивертикула, располагающегося почти под печенью, а потом постепенно опускающегося вниз. У 12-недельного зародыша, когда заканчивается поворот кишечника, слепая кишка располагается на уровне передней верхней ости подвздошной кости. Брыжейка толстой кишки остается только у подвижной поперечно-ободочной кишки и нижнего отдела сигмовидной. В других отделах - восходящей, нисходящей кишки и верхнего отдела сигмовидной кишки брюшина в той или иной степени на различном протяжении спаивается и срастается с заднебоковой брюшной стенкой. В редких случаях при неправильном развитии этого первичного срастания не происходит, и общая брыжейка толстой кишки по всей длине сохраняет подвижность.

Таким образом, слева в скольжении в той или иной степени могут принимать участие все три отдела толстой кишки. А.Ю. Созон-Ярошевич на основании изучения на трупах различного возраста (от эмбрионов да 70 лет) высказал мнение, что при узком тазе мужского типа сигмовидная кишка, располагаясь более вертикально, соскальзывает легче. В связи с тем, что А.Ю. Созон-Ярошевич при узкой форме таза чаще находил высокую треугольную форму пахового промежутка с большим мышечным дефектом, он объяснял, почему именно у мужчин чаще бывают паховые грыжи и, в частности, скользящие. Он также отмечал, что с возрастом, когда развиваются явления значительного птоза, в образовании скользящих грыж могут принимать участие и нисходящая кишка, и редко colon pelvinum.

Изучение этиологии и патогенеза скользящих грыж толстых кишок привело к делению их на:

1) врожденные, когда различные аномалии развития и расположения толстых кишок могут выявиться очень рано или реже - проявиться более поздно в последующем;

2) приобретенные когда скольжение этих органов наступает постепенно в процессе образования обычных паховых грыж.

Теория врожденного образования скользящих грыж ставит их в связь, с процессом опускания яичка в мошонку (Scarpa, Baumgartner, Lockwood, Fleisig и др.). Известно, что у зародышей 2-3 месяцев утробной жизни яички помещаются на уровне 2-3 поясничных позвонков ретроперито-неально на задней стенке живота, от них к будущим паховым каналам, спускаются паховые тяжи, покрытые брюшиной. Яичко имеет свою брыжейку, где образуется сосудистая складка. С правой стороны эта складка, располагаясь в непосредственной близости от слепой кишки, может быть сращена с ней. Опускаясь вниз, яичко тянет за собой и слепую кишку. Этим некоторые авторы хотели объяснить, почему несколько чаще бывают грыжи слепой кишки. При оперативных вмешательствах некоторые авторы находили подобные соотношения (Baumgartner, E.Д. Дмитриева и др.). С другой стороны, Vernon (1923) в 3 оперированных и детально обследованных случаях не нашел ни спаек, ни выраженной сосудистой складки. Очевидно, эти образования нужно считать непостоянными, a Lockwood считает их дефектом развития. Не у всех авторов правосторонние скользящие грыжи слепой кишки преобладают. По данным Е.A. Ryan, правосторонних скользящих грыж было в 4,5 раза меньше, чем левосторонних. К врожденному происхождению, стоящему вне процесса опускания яичка, нужно также отнести образование скользящих паховых грыж слепой ж сигмовидной кишок от аномального очень низкого расположения толстой кишки.

Приобретенные скользящие грыжи находят другое объяснение и по-своему происхождению разделяются на первичные и вторичные. Некоторые авторы (Erces, И.Л. Цимхес, Е.Д. Дмитриева, А.В. Ильяшенко и др.) предполагают, что при копростазе, частых переполнениях и растяжениях толстых кишок газами и каловыми массами иногда наступает размягчение стенки кишки, и, если брюшина более рыхло спаяна со стенкой кишки, может произойти частичная ее отслойка. Кишка как бы выскальзывает, выходит из-под серозы, и в дальнейшем может происходить ее перемещение, скольжение в рыхлой ретроперитонеальной клетчатке, а отслоенный листок брыжейки, выворачиваясь, образует грыжевой мешок (Sprengel).

Поэтому такие грыжи, при которых с самого начала скольжение стенки в различных ее сегментах, лишенных серозы, является первичным, начальным моментом образования грыжевого выпячивания, называют первичными приобретенными скользящими грыжами.

Вторичными приобретенными скользящими грыжами, происхождение, которых ясное, считают такие, когда при увеличивающейся обыкновенной, паховой грыже происходит механическое, вторичное, постепенное стягивание брюшиной непосредственно прилежащих, лишенных серозы сегментов стенки кишки.

Надо признать вместе с большинством авторов (Н.М. Терешенков и С.П. Федоров, А.В. Гижицкий, Е.Д. Дмитриева, Н.В. Антелава, А. Созон-Ярошевич, П.С. Кахидзе и М.И. Потоцкий), что образование так называемых вторичных скользящих грыж бывает гораздо чаще, особенно при околобрюшинных скользящих грыжах. Надо также согласиться с Fleissig в том, что теория вторичных приобретенных скользящих грыж может быть принята для случаев, когда имеется большой грыжевой мешок при околобрюшинных грыжах, но не для тех, когда имеется грыжевой, мешок малых размеров и впереди спускается расположенный внебрюшинно сегмент толстой кишки. В таких: случаях скорее надо думать или о врожденном происхождении скользящих грыж, или о первичных приобретенных грыжах.

По Е.A. Ryan, особенно при сравнительно больших скользящих паховых грыжах, часто во время грыжесечения при внимательном осмотре рядом с грыжевым мешком в элементах семенного канатика обнаруживался влагалищный тяж; как подчеркивает Е.A. Ryan, это доказывает, что в большинстве случаев скользящие косые паховые грыжи толстых кишок являются приобретенными, а не врожденными.

Надо считать, что в общем сложном комплексе развития скользящих грыж в большинстве случаев играет роль и совокупность всех тех многих факторов, о которых говорилось в главе IV об этиологии и патогенезе грыж. Baumgartner (1905) в своей диссертации предложил делить скользящие грыжи толстой кишки на три группы в зависимости от расположения и соотношения грыжевого мешка и серозного слоя стенки кишки.

1) Грыжи интраперитонеальные, внутрибрюшинные (herniae intraperitoneales) с полным грыжевым мешком. При этих формах в образовании грыжевого мешка принимает участие париетальная брюшина и частью кишка, которая вся покрыта серозой с очень короткой брыжейкой; располагаясь в непосредственной близости от грыжевых ворот и шейки, она как бы свисает в полость мешка. Питающие толстую кишку сосуды подходят через эту очень короткую брыжейку.

2) Грыжи параперитонеальные, околобрюшинные (herniae paraperitoneales), грыжи с полным или неполным мешком, в образовании которого принимает участие париетальная брюшина и отчасти сероза, покрывающая в этом сегменте толстую кишку. Сегменты толстой кишки, лишенные серозного покрова по ее задней поверхности, участвуют в грыжевом выпячивании и соприкасаются непосредственно с забрюшинной клетчаткой, с клетчаткой в паховом канале, мошонке и с семенным канатиком. Питающие сосуды подходят через забрюшинную клетчатку и при оперативном вмешательстве могут быть легко повреждены.

3) Грыжи экстраперитонеальные, внебрюшинные (herniae extraperitoneales), грыжи без мешка. В грыжевом выпячивании участвуют только сегменты толстой кишки, свободные от серозного покрова. Располагаясь в ретроперитонеальной клетчатке, они спускаются через грыжевые ворота и могут располагаться в паховом канале и ниже, рядом с семенным канатиком. Сосуды подходят через ретроперитонеальную клетчатку и также могут быть легко повреждены при выделении кишки. При этом виде скользящей грыжи очень легко принять стенку кишки за грыжевой мешок и повредить ее. Эту редкую группу как не имеющую грыжевого мешка некоторые авторы обозначают грыжей условно.

Некоторые американские хирурги, как, например, Е.A. Ryan, интраперитонеальные скользящие грыжи называют внутримешковыми, параперитонеальные - околомешковыми, экстраперитонеальные - внемешковыми, и что также хорошо выражает соотношение соскользнувшей стенки кишки с грыжевым мешком (см. приложение №4).

Это имеет известное практическое значение при выборе метода оперативного лечения. При последней форме, когда мешок малых размеров, легче повредить стенку кишки и питающие ее сосуды; при большом мешке легче применить метод перитонизации стенки кишки и брыжейки.

Что касается скользящих грыж слепой кишки, то Froilich и А.В. Ильяшенко, придерживаясь классификации Baumgart-пег, определяют их следующим образом. Интраперитонеальные грыжи слепой кишки могут быть признаны скользящими только тогда, когда кишка находится или непосредственно в грыжевых воротах, или несколько ниже и выступает кпереди; поэтому они в большинстве случаев не могут быть вправлены полностью. Грыжи должны быть признаны обыкновенными, когда слепая кишка составляет при ее большой подвижности (coecum mobile) свободное содержимое грыжевого мешка и легко вправляется в брюшную полость. Такие случаи не так уж редки и, по статистике И.М. Деревянко (1954), встречаются в 2,4% всех паховых грыж. Это надо помнить, чтобы учитывать только истинные формы скользящих грыж слепой кишки и искусственно не увеличивать их число. Например, Hilgenreiner (1910) обнаружил 22 грыжи слепой кишки и только 8 из них признал скользящими.

Параперитонеальными признают такие грыжи, при которых слепая кишка большей или меньшей частью своей задней поверхности, лишенной серозы, лежит вне грыжевого мешка.

Экстраперитонеальными грыжами считают такие, при которых нет грыжевого мешка, почти половина и больше поверхности слепой кишки не покрыта серозой, и эта часть располагается в грыжевом выпячивании.

По данным Tuffier, при исследовании 120 трупов взрослых в 9 случаях была обнаружена слепая кишка, частично не покрытая брюшиной на задней стенке. С другой стороны, Cavailon и Leriche (1907) на основании своих анатомических исследований отрицали возможность экстраперито-деальных скользящих грыж слепой кишки. Во всех исследованных ими случаях слепая кишка в той или иной степени была покрыта серозой, поэтому они считали, что грыжи слепой кишки могут быть только интралеритонеальными.

Наиболее часто встречаются околобрюшинные скользящие грыжи толстых кишок. По Е.A. Ryan, из 313 скользящих косых паховых грыж толстых кишок околомешковых (околобрюшинных) было 95%, внутримешковых (внутрибрюшинных) - 4,7%, а внемешковых (внебрюшинных) - 0,3% (1 случай). Скользящие грыжи с большим мешком бывают гораздо чаще; по данным А. В. Ильяшенко, из 76 оперированных скользящих грыж толстой кишки околобрюшинных было 71, а внутрибрюшинных - 5, из них с большим грыжевым мешком - 61 и с малым грыжевым мешком- 15; экстраперитонеальных грыж не было.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок у детей сравнительно редки. С.Я. Долецкий приводит 1 случай скользящей грыжи сигмовидной кишки. Goldstein и Potts (1958) на 44 случая скользящих паховых грыж у девочек не встретили ни одного случая грыжи толстой кишки у детей до 10-летнего возраста. По данным Н.И. Романцева (1935), из 27 скользящих грыж толстой кишки у детей было 26 скользящих грыж червеобразного отростка и слепой кишки и 1 - сигмовидной кишки.

Воспалительные явления при скользящих грыжах могут привести к спайкам в грыжевом мешке и к рубцовым изменениям в ретроперитонеальной клетчатке и в окружающих тканях. В рубцы могут вовлекаться и питающие сосуды, что может служить причиной значительных затруднений при операции.

При скользящих грыжах толстых кишок слепая кишка и червеобразный отросток ущемляются чаще, чем сигмовидная кишка. Ущемления слепой кишки с отростком не обязательно ведут к воспалительным изменениям в червеобразном отростке. Четкого разделения в статистиках грыжевых аппендицитов при ущемлениях скользящих и нескользящих грыж слепой кишки и червеобразного отростка не проводится, так как по течению значительной разницы не наблюдается.

Червеобразный отросток может располагаться при скользящих грыжах слепой кишки и отростка как внутри мешка и там воспалиться, так и вне мешка (частично или почти полностью) и воспалиться вне мешка. Такие редкие случаи описаны Е.М. Дмитриевой и др. Мы наблюдали при грыжесечении правосторонней косой паховой скользящей грыжи у больного 60 лет случай почти полного внебрюшного нахождения невоспаленного червеобразного отростка, располагавшегося в пределах мошонки рядом с грыжевым мешком. Воспаление червеобразного отростка в таких случаях будет происходить вне мешка, и потому признаки воспаления мошонки (отек, покраснение) будут резче выражены.

Описаны случаи инвагинации слепой и тонкой кишки в восходящую при скользящих грыжах; А.В. Гижицкий приводит наблюдения Bennet и Demeau, хотя эти случаи сомнительны, так как они вряд ли могут происходить с фиксированной слепой кишкой при скользящих грыжах. Из других осложнений ввиду длительных больших смещений кишечника могут развиться нарушения отправления желудочно-кишечного тракта различного характера с явлениями метеоризма, вздутия живота и запоры. В связи с застойными явлениями от длительного давления может наблюдаться атрофия яичка, а также гидроцеле и снижение половой функции.

Скользящие паховые грыжи толстых кишок в основном встречаются у мужчин. По А.П. Крымову, соотношение числа мужчин и женщин составляет 16: 1, по П.С. Кахидзе - 26: 1; по Е.A. Ryan, во всех 313 случаях косые скользящие паховые грыжи были у мужчин. Хотя скользящие паховые грыжи наблюдаются во всех возрастах, 2/3 больных имели возраст 50-70 лет и самые различные профессии. По Е.A. Ryan, средний возраст был 59,3 года, а при обычных косых паховых грыжах - 51 год. Из этих данных видно, что скользящие грыжи развиваются чаще у пожилых людей, чем обычные. Скользящие паховые грыжи толстых кишок наблюдаются также чаще при ожирении.

Соотношение правосторонних и левосторонних скользящих паховых грыж в литературе приводится различное. По Е.Д. Дмитриевой, на 50 случаев было 39 правосторонних, 5 левосторонних грыж (8: 1) и в 6 случаях - двусторонние; по П.С. Кахидзе, правосторонние грыжи наблюдались в 126 случаях (65,6%), левосторонние - в 57 (29,7%), т. е. 2: 1, двусторонние - в 9 (4,7%). Наоборот, по Е.A. Ryan, из 313 случаев правосторонних косых паховых грыж было 57, левосторонних - 256 (1: 4,5), двусторонних - 8. Длительность существования скользящих грыж до операции, по Е.A. Ryan, составила в среднем 11,8 года, а для нескользящих - 7,3 года; таким образом, скользящие грыжи оперируются гораздо позднее.

1) иногда постоянные тупые боли в области грыжевого выпячивания, в особенности при ходьбе; эти боли выражены в большей степени, чем при обычных грыжах;

2) более длительное существование грыжи;

3) преклонный и старческий возраст больных, болеют преимущественно мужчины;

4) довольно часто грыжи бывают больших размеров, почти всегда с широкими грыжевыми воротами и с расширенным и дряблым глубоким отверстием пахового канала; иногда живот имеет отвислую форму;

5) в некоторых случаях имеется частичная или полная невправимость грыжи (симптом Treves); иногда грыжевое выпячивание состоит как бы из двух частей: с медиальной стороны она вправляется, а с латеральной - не вправляется (двойная грыжа Treves);

6) в некоторых случаях - постоянный, мало изменяющийся объем грыжи при изменении положения больного (вертикального, горизонтального), натуживании, кашле и др.;

7) несколько пастозная консистенция грыжи; некоторые авторы указывают, что иногда удается прощупать утолщение стенки толстой кишки, иногда прощупывается червеобразный отросток и appendices epiploicae;

8) определяется тимпанит в области грыжи, исчезающий при наполнении толстой кишки жидкостью per rectum;

9) рентгенологическое исследование с наполнением контрастной взвесью соскользнувшей кишки per os или лучше per rectum может дать возможность заподозрить скользящую грыжу толстых кишок.

Все эти симптомы имеют относительное значение, так как они могут часто отсутствовать, но при внимательном обследовании иногда может быть высказано подозрение или установлен предварительный диагноз.

Все авторы отмечают, что скользящую паховую грыжу толстой кишки чаще можно встретить при косых паховых грыжах и гораздо реже - при прямых. Baumgartner на 152 случая паховых скользящих грыж толстой кишки отмечает 150 случаев при косых и только 2 при прямых, Jianu --104 случая при косых и 2 при прямых, Е.A. Ryan на 310 косых отмечает 3 прямых грыжи, по М.И. Потоцкому, на 103 косых было 14 прямых грыж. При скользящих грыжах мочевого пузыря чаще наблюдаются прямые и реже - косые. Это понятно, так как толстые кишки скользят позади и с латеральной стороны квутри и кпереди, и грыжевой мешок будет располагаться с внутренней стороны.

Е.A. Ryan на основании подробного изучения 313 косых паховых скользящих грыж толстого кишечника приводит следующие интересные данные. В 211 случаях грыжи были полные и в 102- неполные {2: 1). Размеры скользящих грыж были: в 124 случаях (39%) - большие, в 138 (44%) - средние, в 51 (17%) - малые. Полная вправимость наблюдалась в 294 случаях (93,9%), вправимость с трудом - в 10, частичная - в 4, невправимость - в 5 случаях. Средний размер грыжевого мешка от уровня глубокого отверстия пахового канала составил 7,5 см. Большой процент приходится на двусторонние грыжи: из 124 больших косых скользящих грыж 87 (27,7% из всех) грыжи были двусторонние. Из 313 случаев в 256 были левосторонние скользящие грыжи сигмовидной кишки и частью нисходящей; из 57 правосторонних в 35 случаях были скользящие грыжи слепой кишки, в 19 случаях - слепой и червеобразного отростка, в 2 - тонкой и в 1 - сигмовидной (situs viscerum inversus). Скользящая грыжа тонкой кишки, которая встречается очень редко, в одном случае была без мешка, т. е. внемешковой, внебрюшинной, а в другом - околомешковой, околобрюшинной.

По Е.A. Ryan, в 232 случаях (74%) из 313 скользящих косых паховых грыж отмечено дряблое, расширенное глубокое отверстие пахового канала, а в остальном 81 случае в историях болезни состояние его не указано. По М.И. Потоцкому, почти в 2/3 всех случаев грыжевые ворота пропускали кончики 3 пальцев. Во всех случаях, по-видимому, слабость глубокого отверстия пахового канала была первичного происхождения, а расширение и дряблость - вторичного. Е. A. Ryan считает наиболее характерным для скользящих косых паховых грыж расширенное, дряблое глубокое отверстие пахового канала, чем и обусловливается широкая область.

Паховые грыжи бывают врожденными и приобретенными.

Если влагалищный отросток брюшины остается полностью незаращенным, то его полость свободно сообщается с полостью брюшины. В дальнейшем формируется врожденная паховая грыжа, при которой влагалищный отросток становится грыжевым мешком.

Скользящие паховые грыжи образуются в том случае, когда одной из стенок грыжевого мешка является орган, частично покрытый брюшиной (мезоперитонеальный), например мочевой пузырь, слепая кишка и восходящая ободочная кишка (рис. 10-4). Редко грыжевой мешок отсутствует, а все выпячивание образовано только теми сегментами соскользнувшего органа, который не покрыт брюшиной. Скользящие грыжи составляют 1-1,5% всех паховых грыж. Они возникают вследствие механического стягивания брюшиной грыжевого мешка прилежащих к ней сегментов кишки или мочевого пузыря, лишенных серозного покрова.

Скользящая паховая грыжа не имеет патогномоничных признаков. Обычно это большая грыжа с широкими грыжевыми воротами. Встречается в основном у лиц пожилого или старческого возраста. Диагностику скользящих грыж толстой кишки дополняют ирригоскопией. При скользящих грыжах мочевого пузыря больной может отмечать расстройства мочеиспускания или мочеиспускание в два приема: сначала опорожняется мочевой пузырь, а потом, после надавливания на грыжевое выпячивание, появляется новый позыв на мочеиспускание, и больной начинает мочиться снова. При подозрении на скользящую грыжу мочевого пузыря необходимо выполнить его катетеризацию и цистографию. Последняя позволяет выявить форму и размер грыжи мочевого пузыря, наличие в нем камней.

Грыжи мочевого пузыря чаще встречаются при прямых паховых грыжах, а грыжи толстой и слепой кишки – при косых паховых грыжах.

Основной метод - хирургическое лечение. Главная цель операции - пластика пахового канала. Операцию проводят по этапам. Первый этап - формирование доступа к паховому каналу. В паховой области проводят косой разрез параллельно и выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота; верхний его лоскут отделяют от внутренней косой и поперечной мышц, нижний - от семенного канатика, обнажая при этом желоб паховой связки до лонного бугорка. Вторым этапом выделяют и удаляют грыжевой мешок; третьим этапом ушивают глубокое паховое кольцо до нормальных размеров (диаметр - 0,6-0,8 см); четвертый этап - собственно пластика пахового канала.

Прямая грыжа: укрепление задней стенки пахового канала (способы Бассини, Постемски)

Косая грыжа:

При выраженном апоневрозе: укрепление передней стенки (способ Жирара, Мартынова, Спасокукоцкого)

При слабовыраженном, растянутом апоневрозе, укрепление задней стенки пахового канала (способ Бассини, Постемски, Шоулдайса)

Рецидивные и рецидивирующие грыжи: операция Лихтенштейна

Пластика передней стенки по Жирару.

Апоневроз наружной косой мышцы живота, внутренняя
косая, поперечная мышца и фасция подшиваются к Пупартовой связке над семенным
канатиком.

Пластика задней
стенки по Бассини

1 этап. внутренняя косая, поперечная мышцы и
поперечная фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2. этап: апоневроз наружной косой мышцы живота
сшивается над семенным канатиком.

Пластика
задней стенки по Шоулдайсу

0. создание дубликатуры поперечной фасции

1. внутренняя косая, поперечная мышцы и поперечная
фасция подшиваются к Пупартовой связке под семенным канатиком

2.апоневроз наружной косой мышцы живота сшивается
над семенным канатиком.

Операция Лихтенштейна

По методу
Спасокукоцкого прошивают вместе
верхний листок апоневроза и мышцы с пупартовой связкой, а затем также делают
дубликатуру апоневроза.

При методе
Мартынова используется лишь
дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота без подшивания внутренней
косой и поперечной мышц к пупартовой связке. Эта методика находит более широкое
применение

Метод Кимбаровского: придерживаясь принципа однородности тканей, автор предложил свой шов.
Сначала прошивается верхний листок апоневроза, затем мышцы и вновь верхний
листок апоневроза (как бы окутывая мышцы), затем он пришивается к пупартовой
связке (рис. 18). Как и при других вышеописанных методах, делается дубликатура
апоневроза.

В настоящее время все паховые грыжи принято делить
на простые (небольшие с диаметром внутренного пахового
кольца до 2 см), переходные (диаметр до 3,5 см) и сложные
(диаметр более 3,5 см). Сложные грыжи встречаются чаще, чем простые, особенно
среди больных пожилого возраста. Рекомендуется выполнять пластику передней
стенки лишь при простых грыжах, а при сложных лучше укреплять как заднюю
стенку, так и переднюю. К таким операциям относится способ Кукуджанова, при котором рассекается
поперечная фасция. Накладывают 3-4 шва между влагалищем прямой мышцы, делая
разрез в медиальном отделе влагалища, и связкой Купера. Вторым рядом швов
подшиваются соединения внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с
верхнемедиальным краем рассеченной поперечной фасции к нижнему листку
поперечной фасции и пупартовой связке. Это уменьшает размеры внутреннего пахового
кольца. Затем создается дубликатура апоневроза наружной косой мышцы живота,
т.е. укрепляется и передняя стенка пахового канала