Перелом мыщелка большеберцовой кости сроки лечения назначает специалист после тщательного обследования пациента. Многое зависит от самого пострадавшего. Важно соблюдать все рекомендации врача и не отклоняться от схемы лечения. Повреждение данного характера затрагивает боковые отделы верхней части большеберцовой кости. Это внутрисуставной перелом, возникающий вследствие получения прямого удара. Оставить его незамеченным невозможно. Человек сразу же чувствует сильную невыносимую боль и ограничение подвижности.

После получения травмы в области коленного сустава наблюдается выраженная припухлость. Нередко она сопровождается кровоизлиянием в полость пораженного участка. Если перелом серьезный со смещением, то фиксируется вальгусная или варусная деформация коленного сустава.

При пальпации мыщелка большеберцовой кости человек чувствует острую боль. Наблюдается она и при движении и оказании осевой нагрузки. Переломы мыщелков большеберцовой кости необходимо дифференцировать от повреждений менисков, связок, суставов и других частей. В этом случае схема лечения несколько иная, поэтому важно правильно поставить диагноз. Во время диагностирования большая роль отводится рентгенограмме. Именно она позволяет получить точный диагноз и ознакомиться с характером повреждения.

В момент травмы человек отмечает у себя следующие симптомы:

• резкую и сильную боль в области поражения;
• моментальную припухлость;
• кровоизлияние;
• гематому.

Нередко клиническая картина дополняется выраженым смещением. Движения пострадавшего ограничены, более того они доставляют массу неприятных ощущений. При этом может наблюдаться патологическая подвижность сустава. Аккуратное надавливание на перелом мыщелки большеберцовой кости позволяет специалисту прощупать максимально болезненную зону. Во время осмотра фиксируется выраженый гемартроз, иногда он способствует нарушению местного кровообращения.

При получении травмы важно сразу приступить к диагностическим мероприятиям. Это позволит быстро поставить диагноз и назначить оптимальную схему лечения. Главным методом исследования является рентгенография. Благодаря ей удается получить максимально полную картину повреждения. Рентгеновские снимки делаются в двух проекциях, что позволяет полностью изучить пораженный участок. Во многих случаях рентгенография фиксирует перелом.

Если в ходе исследования врач получил неоднозначный результат, рекомендуется прибегнуть к дополнительным методам диагностики. Это может быть компьютерная или магнитно-резонансная томография. При сложном повреждении мыщелка большеберцовой кости фиксируется сдавливание нервов и сосудов. В этом случае целесообразно проконсультироваться с нейрохирургом.

Если поврежден латеральный мыщелок, и перелом имеет серьезный характер, то лечение проводится в условиях стационара. Человеку необходимо настроиться на длительный процесс восстановления. Если перелом не отягощен смещением или тяжелыми повреждениями, на это уйдет примерно 8 недель.

При поступлении в травматологическое отделение пациенту делают пункцию коленного сустава. Затем в полость вводится новокаин, позволяющий снять острую боль. При несложном переломе мыщелка большеберцовой кости накладывается гипс сроком на 2-3 месяца. Дальнейший ход лечения зависит от восстановления человека. На это могут повлиять некоторые особенности повреждения и состояние самого пострадавшего. Во время восстановления необходимо передвигаться на костылях, постельный режим и полное отсутствие движения не назначаются. В период активного сращивания перелома следует посещать физиотерапевтические процедуры и прибегнуть к помощи лечебной физкультуры. Когда состояние человека значительно улучшится, ему придется еще некоторое время использовать костыли. Напряжение мыщелка большеберцовой кости может усугубить ситуацию, поэтому опираться на конечность не рекомендуется на протяжении 3 месяцев.

Если повреждение сопровождается смещением, то применяется одномоментная ручная репозиция. При переломе мыщелков большеберцовой кости прибегают к помощи скелетного вытяжения. Во время восстановления человек активно занимается лечебной физкультурой. Легкая нагрузка на сустав разрешается спустя 2 месяца, полностью стать на ногу можно не ранее 16-24 недель.

В любом случае пациенту придется настроиться на длительное восстановление.

Нередко для устранения перелома мыщелка большеберцовой кости прибегают к оперативному вмешательству. Обусловлено это отсутствием терапевтического эффекта при использовании консервативных методов лечения. Хирургическое вмешательство уместно в случаях сдавливания сосудов, наличии отломков и поражении фрагментов в полости сустава.

Обыкновенные повреждения устраняются путем применения артротомии. Так, при наличии фрагментов в полости сустава, проводится их удаление. Крупные отломки вправляются и фиксируются посредством винта, гвоздя или специальных спиц. При наличии значительного количества фрагментов устанавливается аппарат Елизарова.

Свежие переломы мыщелка большеберцовой кости устраняются с помощью костнопластической операции. После вмешательства человек на протяжении длительного времени проходит процесс восстановления. Операция основана на вскрытии полости сустава, удалении фрагментов и стягивании их шурупами и пластинами. Спустя 4 суток после оперативного вмешательства человек прибегает к помощи лечебной физкультуры. Полностью опираться на ногу пациент сможет через 5 месяцев.

При своевременном и адекватном лечении прогноз положительный. В этот период важно соблюдать все рекомендации врача. Не стоит опираться на больную ногу и прибегать к серьезным физическим нагрузкам.

Переломы большеберцовой кости встречаются нередко. При этом характер травмы и ее тяжесть зависят от вида повреждения. Переломы проксимального отдела кости включают в себя травмы, которые располагаются выше бугристости. Они делятся на внутрисуставные и внесуставные травмы. Внутрисуставные переломы – повреждения мыщелков, внесуставные –перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, бугорков и подмыщелковые травмы. Эпифизарные повреждения относятся к внутрисуставным. Травмы, происходящие в проксимальном отделе кости, не играют важной роли, так как малоберцовая кость не несет весовой нагрузки.

Наружный и внутренний мыщелки большеберцовой кости образуют площадку, которая передает вес тела к диафизу от бедренных мыщелков. Переломы мыщелков большеберцовой кости обычно связаны с определенной степенью раздавливания кости, которое происходит из-за осевой передачи веса тела. Если происходит мыщелковое раздавливание, развивается варусная или вальгусная деформация коленного сустава. Мыщелковое возвышение формируют бугорки, а к ним крепятся крестообразные мениски и связки.

Механизм травм

Анатомические признаки позволяют разделить переломы проксимального отдела большеберцовой кости на несколько категорий:

• переломы мыщелков большеберцовой кости;
• травмы бугорков;
• повреждения бугристости кости;
• подмыщелковые травмы;
• травмы , повреждения проксимального отдела малоберцовой кости.

Наша задача – исследовать первую группу повреждений, классификация которой будет приведена чуть далее. Стоит отметить, что переломы мыщелка большеберцовой кости встречаются нередко. Конечно, не всякая травма в этой области считается переломом. Это слово подходит к ситуации, когда происходит смещение мыщелка больше, чем на 4 миллиметра. Коленный сустав может сильно деформироваться даже после несильного повреждения проксимального отдела кости у детей. Еще до конца не выяснили, почему такое происходит. Такая ситуация наблюдается у детей, которым еще не исполнилось четыре года. Ее проявление – вальгусная деформация колена через год или полгода после травмы.

Перелом в коленном суставе

Скрытые переломы мыщелка большеберцовой кости могут происходить у людей преклонного возраста. В этом случае первичная рентгенограмма показывает приемлемый результат, тогда как пожилой пациент жалуется на боль, которая особенно сильно ощущается там, где расположен внутренний мыщелок. Такие повреждения являются усталостными.

Обычно силы, которые действуют на суставную площадку, включают сдавление, происходящее по оси с ротацией. Если же какая-то сила становится больше, чем костная прочность, происходит перелом. Травмы, которые образуются в результате действия прямого механизма, составляют около двадцати процентов всех переломов мыщелков большеберцовой кости. Примером такого повреждения служит падение с высоты. Однако половину, то есть пятьдесят процентов, составляют травмы, произошедшие в результате ДТП, в процессе которого бампер ударяет по проксимальному отделу кости. Остальная часть переломов происходит в результате комбинации ротационного напряжения и одновременного сдавления по оси. Мыщелки большеберцовой кости имеют губчатую структуру. Это обуславливает возможность костного сминания при травме. Это приводит к возникновению импрессионных или вдавленных переломов.

Наружная площадка кости обычно страдает при насильственном отведении нижней конечности. При сильном отведении голени может возникнуть перелом латерального мыщелка. Если во время травмы колено находится в разогнутом состоянии, это приводит к переднему перелому. Большая часть поздних мыщелковых травм образуется тогда, когда сустав колена находится в согнутом положении.

Переломы мыщелков большеберцовой кости во многих случаях сочетаются с другими серьезными травмами колена. Например, могут быть повреждены мениски и связки вместе или по отдельности. Переломы наружных мыщелков большеберцовых костей могут сопровождаться травмой коллатеральной связки, наружного мениска или передней крестообразной связки. После повреждения также могут присутствовать повреждения сосудов, которые проявляются через какое-то время после перелома.

В отдельную категорию входит травма межмыщелкового возвышения кости. Она образуется в результате тех же причин, которые приводят к разрыву передней крестообразной связки у ребенка, то есть происходит перерастяжение связки. Такое повреждение является типичным отрывным повреждением, линия которого проходит сквозь проксимальный эпифиз. Большая область верхней суставной поверхности частично или полностью оторвана от кости, в редких случаях она раздроблена. Часто перелом охватывает ростковый .

Симптомы

При переломах мыщелка большеберцовой кости есть немало признаков, которые позволяют определить наличие этой травмы, поставить диагноз и начать лечение. Среди них особенно выделяются:

• боль;
• типичная деформация;
• нарушение суставной функции;
• боковые движения в суставе колена.

Интенсивность боле не всегда зависит от степени повреждения. В диагностике важную роль играет местная болезненность, которая определяется надавливание одним пальцем, но делать это, конечно же, должен врач. Гемартроз может иметь большие размеры. Он способен вызвать резкое расширение коленного сустава и нарушение кровообращения. При этом возникает необходимость в пункции для того, чтобы удалить кровь. Быстрого рассасывания крови можно достичь ранними активными движениями в суставе.

Характерный признак переломов мыщелков большеберцовой кости – типичная деформация. Она объясняется смещением отломков. Еще один характерный признак – боковая подвижность возле сустава. Пострадавший не может активно двигать конечностью, это доставляет ему боль. Чтобы уточнить характер перелома и степень смещения, необходимо провести рентгенограмму.

Лечение

Лечение перелома мыщелка большеберцовой кости основано на нескольких принципах:

Лечение переломов должно быть дифференцированным. Если есть краевой перелом без смещения, неполный перелом или трещина, производят иммобилизацию задней гипсовой шиной, начиная от пальцев и заканчивая верхней третью бедра. Срок – три или четыре недели. Пациент должен соблюдать постельный режим три или четыре дня, после чего может начать ходить с костылями. В дневное время суток шина снимается для того, чтобы проводить активные движения коленом. В течение дня число таких упражнений постепенно увеличиваются.

В условиях стационара используется способ скелетного или и одномоментное ручное вправление с дальнейшей фиксацией с помощью постоянного вытяжения. Если происходит перелом одного мыщелка и сопутствующее ему смещение, применяется клеевое вытяжение за голень, когда конечность находится в разогнутом состоянии. Вместе с этим используются пару боковых вправляющих петлей. Если произошел перелом наружного мыщелка, то боковая петля на мыщелковую область накладывается таким образом, чтобы тяга направлялась изнутри кнаружи. Петля, которая располагается над лодыжками, должна быть направлена снаружи кнутри. Это позволяет устранить типичную деформацию, вправить сместившийся мыщелок и удержать его в нужном положении.

Если происходит перелом одного мыщелка с большим смещением, или подвывихом другого или же травмы обоих мыщелков с сильным смещением, применяют с помощью клеммы за лодыжку. Чтобы приблизить, друг к другу разошедшиеся в стороны мыщелки, используют боковые петли или аппарат конструкции Н.П. Новаченко. При этом встречаются случаи, когда необходимо прибегнуть к ручному вправлению отломков, которые сместились. Обезболивание применяют общее, спинномозговое или местное.

Когда используют вытяжение, активные движения можно начать выполнять чрез несколько дней, если нет острых болей. Благодаря раним движениям, получается, достичь хорошего вправления отломков и создать . Клеевое вытяжение устраняется чаще всего через месяц, как и скелетное вытяжение. Однако после него еще на две недели накладывается клеевое вытяжение. После того как сняли вытяжение, пациент может вставать на ноги с помощью костылей, но не нагружая поврежденную конечность. Полная нагрузка разрешается через месяц или больше.

Оперативное вмешательство применяется в следующих случаях:

• ущемление отломка в суставной полости и нарушение движений;
• сдавление сместившимся отломком сосудисто-нервного пучка;
• сильное смещение отломков и безрезультатность консервативных методов;
• сильная компрессия мыщелков.

Осложнения

Возможно, развитие следующих осложнений после перелома мыщелка большеберцовой кости:

Если начать своевременное лечение и соблюдать рекомендации врача, получится избежать серьезных последствий и быстро восстановить двигательную активность в большинстве случаев. Современная медицина дает возможности выбрать метод эффективного лечения.

– это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава , повреждениями менисков , переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

• Дорожно-транспортные происшествия . Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
• Падения с высоты . Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК . Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Хирургическое лечение

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции . Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

• При обычных свежих повреждениях производят артротомию . Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
• При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
• При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза .

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.

Переломы проксимального отдела большеберцовой кости включают переломы, располагающиеся выше бугристости большеберцовой кости. Их следует разделить на внесуставные и внутрисуставные. К внутрисуставным переломам относятся повреждения мыщелков, в то время как к внесуставным - переломы межмыщелкового возвышения, бугорков и подмыщелковые переломы. Эпифизарные переломы большеберцовой кости считают внутрисуставными. Переломы проксимального отдела малоберцовой кости особого значения не имеют, поскольку малоберцовая кость не несет весовой нагрузки.

Внутренний и наружный мыщелки большеберцовой кости формируют площадку, передающую вес тела от мыщелков бедра к диафизу большеберцовой кости. Переломы мыщелков, как правило, связаны с некоторой степенью раздавливания кости вследствие осевой передачи веса тела. Кроме того, раздавливание мыщелка приводит к вальгусной или варусной деформации коленного сустава. Как показано на рисункежмыщелковое возвышение составляют бугорки, к которым прикреплены крестообразные связки и мениски.

На основании анатомических признаков переломы проксимального отдела большеберцовой кости можно разделить на пять категорий:
Класс А: переломы мыщелков
Класс Б: переломы бугорков
Класс В: переломы бугристости большеберцовой кости
Класс Г: подмыщелковые переломы
Класс Д: переломы эпифизеолизов, переломы проксимального отдела малоберцовой кости

Класс А: переломы мыщелков большеберцовой кости

Встречаются нередко. Они были классифицированы Hohl на основании анатомических данных и принципов лечения. Рассматривая переломы мыщелков большеберцовой кости, следует указать, что под отломом мыщелка имеют в виду смещение вниз его более чем на 4 мм. Серьезная деформация коленного сустава может возникнуть после, казалось бы, незначительных переломов проксимального отдела большеберцовой кости у детей. Причина ее остается неясной. Она появляется у детей до 4-летнего возраста и проявляется вальгусной деформацией коленного сустава через 6-15 мес после травмы.

Создается впечатление, что развитие этой деформации происходит в первую очередь из-за искривления диафиза большеберцовой кости ниже места перелома. Поэтому врачу неотложной помощи не следует лечить переломы проксимального отдела большеберцовой кости у детей независимо от того, насколько простыми они могут показаться с первого взгляда.

Скрытые переломы мыщелков большеберцовой кости возможны и у пожилых людей. Первичные рентгенограммы представляются в норме; тем не менее больные продолжают жаловаться на боли, особенно в области внутреннего мыщелка. Эти переломы - усталостные и при подозрении на них следует провести сканограмму.

Силы, в норме действующие на суставную площадку большеберцовой кости, влючают сдавление по оси с одновременной ротацией. Переломы происходят, когда одна из сил превосходит прочность кости. Переломы, возникающие от действия прямого механизма, например падения с высоты, составляют около 20% переломов мыщелков. Дорожно-транспортные происшествия, когда бампер автомобиля наносит удар по проксимальному отделу большеберцовой кости, являются причиной приблизительно 50% этих переломов. Остальные переломы вызываются комбинацией сдавления по оси и одновременного ротационного напряжения.

Переломы наружной площадки большеберцовой кости обычно происходят при насильственном отведении ноги. Переломы медиальной площадки, как правило, результат сильного приведения дистального отдела голени. Если в момент повреждения колено разогнуто, чаще возникает передний перелом. Большинство поздних мыщелковых переломов происходит при травме, когда коленный сустав в момент удара был согнут.

Как правило, больной жалуется на боль и припухлость, при этом его колено слегка согнуто. При осмотре часто можно обнаружить ссадину, указывающую на место удара, а также выпот и уменьшение объема движений из-за болей. Вальгусная или варусная деформация обычно указывает на отлом мыщелка. После выполнения простых рентгенограмм для диагностики скрытых повреждений связок или менисков могут потребоваться рентгенограммы под нагрузкой.

Для выявления этих переломов обычно достаточно снимков в боковой и косой проекциях. Кроме того, для оценки степени вдавления очень информативным может оказаться снимок суставной площадки. Анатомически суставная площадка имеет скос назад и вниз. На рутинных рентгенограммах этот скос не будет заметен, что замаскирует некоторые вдавленные переломы. Проекция суставной площадки компенсирует этот скос и позволит точнее выявить вдавленные переломы суставной площадки. При определении протяженности перелома всегда оказываются полезными рентгенограммы в косых проекциях.

Все рентгенограммы коленного сустава необходимо тщательно просмотреть на наличие отрывных фрагментов головки малоберцовой кости, мыщелков бедра и межмыщелкового возвышения, указывающих на повреждение связочного аппарата. Расширение суставной щели в сочетании с переломом противоположного мыщелка предполагает повреждение связок. Для выявления скрытых компрессионных переломов могут понадобиться томограммы.

Переломы мыщелков большеберцовой кости часто сочетаются с рядом серьезных повреждений коленного сустава.
1. Эти переломы часто сопровождаются повреждениями связок и менисков как по отдельности, так в сочетании. При переломе наружного мыщелка следует заподозрить повреждение коллатеральной связки, передней крестообразной связки и наружного мениска.
2. После этих переломов могут наблюдаться либо острые, либо проявляющиеся позже повреждения сосудов.

Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости

Четыре наиболее распространенных способа лечения перелома в зоне коленного сустава включают наложение давящей повязки, закрытую репозицию с наложением гипсовой повязки, скелетное вытяжение и открытую репозицию с внутренней фиксацией. Независимо от способа целями лечения являются:
1) восстановление нормальной суставной поверхности;
2) раннее начало движения в коленном суставе для профилактики контрактуры; 3) воздержание от нагрузки на сустав до полного заживления.

Выбор метода лечения зависит от типа перелома, опыта и мастерства хирурга-ортопеда, возраста больного и его дисциплинированности. Настоятельно рекомендуется срочная консультация хирурга-ортопеда.

Класс А: I тип (без смещения) . У соблюдающего режим амбулаторного больного без сопутствующих повреждений связок перелом мыщелка без смещения можно лечить аспирацией гемартроза с последующим наложением давящей повязки. К конечности прикладывают пузырь со льдом и придают ей приподнятое положение не менее чем на 48 ч. Если через 48 ч рентгенограммы остаются без изменений, можно начинать движения в коленном суставе и упражнения для четырехглавой мышцы бедра. До полного выздоровления ногу не следует полностью нагружать. Можно использовать частичную нагрузку с ходьбой на костылях или гипсовый тутор.

Пребывание в гипсовой повязке более 4-8 нед с момента повреждения дисциплинированному больному не рекомендуется из-за высокой частоты развития контрактур коленного сустава. Если больной амбулаторный и не имеет повреждений связок, но в то же время недисциплинирован, рекомендуется иммобилизация гипсовой повязкой. Активные изометрические упражнения для тренировки четырехглавой мышцы бедра следует начинать рано, а гипсовую повязку оставлять до полного заживления. Госпитализированных больных без повреждений связок обычно лечат методом скелетного вытяжения в сочетании с ранними двигательными упражнениями.

Класс А: II тип (локальная компрессия) . Неотложное лечение этих переломов зависит от следующих моментов: 1) отрывной перелом мыщелка со смещением его вниз более чем на 8 мм требует оперативной коррекции (поднятия фрагмента): 2) локализация вдавления в переднем или среднем отделах опаснее, чем в заднем; 3) наличия сопутствующих повреждений связок.

При диагностике этих переломов необходимы снимок с выведением проекции суставной площадки и проведение нагрузочных проб для выяснения целостности связок коленного сустава. Если связки повреждены, показано оперативное восстановление. Консервативное лечение перелома без смещения и повреждений связок включает: 1) аспирацию крови при гемартрозе; 2) наложение давящей повязки или задней лонгеты сроком от нескольких дней до 3 нед с полной разгрузкой конечности; 3) раннюю консультацию ортопеда.
Если больной госпитализирован , рекомендуется скелетное вытяжение по Buck с активными двигательными упражнениями.

Класс А: III тип (компрессионный, с отрывом мыщелка) . Неотложная помощь при этих переломах включает лед, иммобилизацию задней лонгетой и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к специалисту. Лечение варьируется от гипсовой иммобилизации с разгрузкой конечности до оперативной репозиции или скелетного вытяжения.

Класс А: IV тип (полный отрыв мыщелка) . Неотложное лечение этих переломов включает лед, иммобилизацию и точную рентгенологическую диагностику со срочным направлением к ортопеду. Отщепление 8 мм и более считают значительным смещением, которое лучше лечить методом открытой или закрытой репозиции.

Класс А: V тип (откол) . Эти переломы обычно захватывают внутренний мыщелок и могут быть передними или задними. Рекомендуемый метод лечения - открытая репозиция с внутренней фиксацией.

Переломы мыщелков большеберцовой кости возникают чаще от непрямой травмы - при падении с высоты на разогнутые ноги или падении при боковом отклонении ноги. В первом случае в результате резкого сдавления более плотная часть метафиза большеберцовой кости вклинивается в губчатое вещество эпифиза и расчленяет его на две части - происходит перелом обоих мыщелков. При чрезмерном отведении голени кнаружи может произойти перелом латерального мыщелка (рис. 67), при чрезмерном приведении - перелом медиального мыщелка.

Рис. 67. Виды переломов наружного мыщелка большеберцовой кости.

Поскольку переломы мыщелков являются результатом массивной травмы, то они могут комбинироваться с повреждением менисков и связок, как боковых, так и крестообразных. Различают переломы мыщелков без смещения и со смещением.

Симптомы и диагностика . Локализованная болезненность в месте перелома, припухлость, нарастающий гемартроз коленного сустава, деформация типа genu valgum при повреждении наружного мыщелка и genu varum при повреждении внутреннего. Увеличение в объеме проксимального отдела голени за счет смещения при переломах обоих мыщелков, боковая подвижность в области коленного сустава, полное нарушение функции конечности. Рентгенография обязательна, так как дает представление о характере и степени смещения отломков.

Лечение . При переломах одного или обоих мыщелков без смещения, когда конгруэнтность суставных поверхностей не нарушена, задача лечения состоит в том, чтобы предупредить возможно позднее смещение отломков; это достигается фиксацией конечности задней гипсовой шиной или гипсовой повязкой от паха до кончиков пальцев стопы. Предварительно производится пункция коленного сустава с последующим введением в сустав 20-25 мл 2% раствора новокаина. Срок фиксации до 4 нед. Затем назначают разработку движений, массаж мышц бедра и голени, физиотерапию. Во избежание оседания мыщелка нагрузка разрешается не ранее 2- 3 мес, трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес. Если лечение проводится в условиях стационара, то вместо гипсовой повязки можно наложить клеевое вытяжение, которое позволяет в более ранние сроки начать разработку движений в коленном суставе.

При переломах одного из мыщелков со смещением отломков необходимо произвести вправление. Вправление можно произвести одномоментно ручным способом или постепенно методом вытяжения. При ручном вправлении после обезболивания места перелома 15-20 мл 1% раствора новокаина помощник, обхватив двумя руками дистальный конец бедра, прочно удерживает его, е то время как хирург осторожным насилием постепенно отводит голень или кнаружи - при переломе внутреннего мыщелка, или кнутри - при переломе наружного. Во время отведения или приведения голени происходит натяжение соответственно внутренней или наружной боковых связок коленного сустава, которые подтягивают сместившийся кверху мыщелок до уровня суставной щели. Это удается в том случае, если целость боковой связки не нарушена. После контрольной рентгенографии при удовлетворительном состоянии отломков конечность фиксируется гипсовой повязкой в течение 4-6 нед с последующей разработкой движений в коленном суставе, массажем и физиотерапией. Полная нагрузка на поврежденную конечность разрешается через 3,5-4 мес после перелома. Трудоспособность восстанавливается через 4,5-5 мес.

Вправление методом постоянного вытяжения производится путем наложения клеевых тяг на бедро и голень для равномерного расслабления мышц и использовании двух вправляющих петель. При значительном смещении мыщелка накладывают скелетное вытяжение. Механизм вправления такой же, как и при ручной репозиции. При переломе наружного мыщелка одна петля накладывается в области мыщелков бедра с тягой, направленной кнаружи, а другая на голень - над лодыжками с тягой, направленной внутрь. При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости направление тяг обратное описанному. Лечение методом постоянного вытяжения имеет ряд преимуществ. Одномоментно ручным способом редко удается точно сопоставить отломки. Между тем даже небольшие неровности, выступы на опорной поверхности большеберцовой кости приводят к развитию деформирующего артроза, болям и ограничению функции сустава. В восстановлении функции конечности при внутрисуставном переломе основная роль отводится ранним движениям. Во время этих движений еще не приросший, но частично вправленный мыщелок большеберцовой кости под влиянием давления на него мыщелка бедра постепенно устанавливается в правильном положении, обеспечивая конгруэнтность суставных поверхностей.

При переломе обоих мыщелков со смещением лечение в большинстве случаев осуществляется методом скелетного вытяжения. Скобу или спицу проводят над лодыжками или через пяточную кость. После устранения смещения по длине ручным способом или с помощью боковых петель устраняют смещение по ширине. Движения в коленном суставе начинают рано - на 10-12-й день после перелома. Ранние движения способствуют правильной установке сместившихся фрагментов. Скелетное вытяжение через 4 нед заменяют клеевым. Учитывая возможность оседания мыщелков, полная нагрузка на конечности разрешается не ранее 4 мес. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес после травмы.

Результаты консервативного лечения переломов мыщелков большеберцовой кости, особенно со значительным смещением, не всегда хорошие. Поэтому в последнее время все чаще прибегают к открытому сопоставлению отломков с фиксацией их консервированной гомо- и гетерокостью, а также винтами, болтами и специальными пластинками из нержавеющей стали.