При воздействии канцерогенов табачного дыма в генах происходят мутации, некоторые из которых приводят к нестабильности генома. К моменту проявления клинической картины заболевания в доминантных или рецессивных генах, регулирующих рост клеток, уже присутствуют многочисленные мутации. Происходят различные молекулярно-генетические процессы: делеции, перегруппировки, точковые мутации, ошибочный сплайсинг и амплификация.

На рисунке схематически представлены некоторые аномальные генетические процессы , которые постоянно происходят на разных стадиях опухолевого роста клеток при превращении участков гиперплазии/дисплазии в инвазивный мелкоклеточный рак легкого. Пока не идентифицированы гены, которые утрачиваются в хромосомах 3р и 9р21, однако они играют большую роль в развитии рака.

Крайне редко рак легкого представляет собой опухоль паренхимы органа, и гораздо чаще он развивается в больших и средних бронхах. Известно много вариантов рака легкого, различающихся по морфологической форме опухоли. Однако для удобства наиболее часто встречающиеся варианты опухолей подразделяют на четыре основные группы, хотя каждая из этих групп, в свою очередь, также гетерогенна.

В свое время широко обсуждался вопрос , происходят ли опухоли различного гистологического типа из разных клеток-предшественников. Однако сейчас появились данные, которые позволяют предполагать, что различные но типу опухоли образуются из общей клетки-предшественника, которая дифференцируется по разным путям, образуя опухоли различного гистологического типа.

Плоскоклеточный рак легкого

Эта опухоль относится к наиболее часто встречающемуся типу и состоит из кератинизированных клеток, соединенных между собой мостиками. В зависимости от характера дифференцировки клеток, опухоль часто подразделяют на подтипы. В большинстве случаев она развивается в проксимальном отделе большого бронха (хотя иногда возникает и в периферическом участке) и представляет собой полип или инфильтрат, часто с видимыми границами.

Хотя эпителий , выстилающий бронх на этом уровне, не относится к сквамозному типу, представляется вероятным, что развитию неоплазии предшествует сквамозная метаплазия. Однако исследования карциномы in situ позволят считать, что это происходит не всегда. В клетках многих опухолей обнаружены мутации и потеря гетерозиготности гена р53.

Мелкоклеточный рак легкого

(МКРЛ) характеризуется диффузным ростом мелких клеток с небольшими гранулярными ядрами, трудно различимыми ядрышками и тонким ободком цитоплазмы. Обычно опухоль образует агрегаты, не содержащие соединительнотканных структур, которые состоят из плотно упакованных или слившихся клеток.

Иногда встречаются опухоли , образованные мелкими и сквамозными клетками, хотя, по мнению некоторых онкологов, их следует рассматривать как плохо дифференцированные сквамозные карциномы. При исследовании клеток в электронном микроскопе в них часто можно заметить присутствие секреторных гранул. Эти гранулы продуцируют такие гормоны, как адренокортикотропный гормон (АКТГ), антидиуретический гормон (АДГ) и кальцитонин, что служит причиной развития клинически важного эктопического гормонального синдрома.

Мелкоклеточный рак экспрессирует также другие маркеры, характерные для дифференцирующихся нервных клеток. Главным из них является поверхностный маркер С56 (neural cell adhesion molecule, NCAM). Клетки секретируют аутокринные ростовые факторы, например гастрин-высвобождающий пептид, который связывается с рецепторами на поверхности опухолевых клеток и стимулирует их деление. С рецепторами клеток МКРЛ также связываются многие другие пептидные гормоны, что представляет интерес с точки зрения разработки терапевтических средств, блокирующих такой механизм аутокринного роста. В клетках опухоли также происходит гиперэкспрессия или амплификация одного или нескольких онкогенов семейства myc.

Клеточный кариотип обычно характеризуется делецией на участке короткого плеча хромосомы 3 (полосы 14-23), и потерей гетерозиготности на сайте гена р53 (17р). Так же как и для клеток НМКРЛ, для клеток мелкоклеточного рака характерны мутации по гену р53. Обычно мелкоклеточная карцинома развивается в проксимальном отделе большого бронха, для нее характерна высокая локальная инвазивность и склонность к образованию метастазов гематогенного и лимфогенного происхождения. Поэтому для лечения опухоли хирургический метод не подходит. Иногда опухоль диагносцируется при биопсии увеличенных надключичных или шейных лимфатических узлов.

Аденокарцинома (железистый рак) легкого

Клетки этих опухолей проявляют характерные свойства малигнизированных клеток железистого эпителия, образующих ацинусы, папиллы и продуцирующих слизистый секрет. Многие аденокарциномы развиваются на периферии органа, часто инвазируя плевру. Иногда эти опухоли образуются в области рубца и обнаруживаются при фиброзе легких.

Заболеваемость аденокарциномой связана с курением в меньшей степени, чем это установлено для плоскоклеточного и мелкоклеточного рака. Эти опухоли легкого относились к числу распространенных еще до установления взаимосвязи между курением и развитием рака. В отличие от других морфологических типов рака легкого аденокарцинома несколько чаще развивается у женщин, и в некоторых странах отмечается увеличение заболеваемости. По данным исследования, проведенного в США, в настоящее время аденокарцинома составляет 50% от всех НМКРЛ.

Довольно редкий бронхиолоальвеолярный рак иногда представлен мультицентрической опухолью, состоящей из малигнизированных клеток столбчатого эпителия, выстилающих альвеолы. Так же как аденокарцинома, опухоль чаще развивается у женщин, и в меньшей степени связана с курением.

Крупноклеточный рак легкого

Крупноклеточный рак относится к недифференцированным опухолям и может быть представлен различными формами. Клетки опухоли крупные, со слабо выраженной способностью к кератинизации и к образованию ацинусов, цитоплазма без каких-либо особенностей. Иногда опухоли продуцируют слизистый секрет и обладают другими характеристиками, свойственными аденокарциноме. Обычно опухоль имеет четкие границы и развивается в субсегментарном или более дистальном участке бронха.

Опухоли смешанного гистологического типа легкого

Примерно 20% опухолей относятся к смешанному гистологическому типу (мелко/крупноклеточный, железистоплоскоклеточный, мелкоклеточный). Интересно, что клетки у 10-20% типичной аденокарциномы проявляют свойства, присущие нейроэндокринным, например экспрессируют хромогранин (обнаруженный в плотных внутриклеточных гранулах), NCAM и специфическую для нейронов энолазу.

Проводились попытки выяснить, обладают ли эти опухоли, подобно МКРЛ, чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам, однако пока не удалось придти к окончательному выводу.

Патоморфологическая диагностика рака легкого

У более чем 80% больных при анализе мокроты методами эксфолиативной цитологии обнаруживаются раковые клетки. Диагностическая ценность увеличивается с 60% при анализе одного образца до 80% при анализе четырех образцов. Также с большей вероятностью раковые клетки можно обнаружить при анализе образцов, полученных при бронхоскопии, браш-биопсии, или исследуя бронхиальные смывы.

С помощью цитологического или гистологического анализа можно установить принадлежность опухоли к четырем основным категориям с точностью до 80%. Иногда обнаруживается опухоль смешанного типа. Примерно в четверти случаев анализа аутопсийного материала обнаруживаются опухоли смешанного гистологического типа, что, по-видимому, отражает результаты лечения. Существование смешанных опухолей еще раз подтверждает точку зрения о том, что рак легкого развивается не из разных клеток, а в результате малигнизации клетки приобретают способность дифференцироваться по нескольким направлениям.

По клиническим признакам трудно отличить первичный рак легкого от метастаза, особенно если при бронхоскопии не обнаружено поражения бронха. Аналогичным образом, светлокле-точный вариант крупноклеточного рака может быть ошибочно принят за метастаз гипернефромы. К характерным особенностям плоскоклеточного рака относится их способность образовывать каверны, поэтому их можно принять за абсцесс легкого.

Особенности локального роста и метастазирования рака легкого

Рак легкого распространяется при локальной инвазии, а также лимфогенным и гематогенным путем. При локальной инвазии опухоль распространяется в средостение или через стенку легкого и паренхиму в плевральное пространство и грудную стенку. При этом может происходить разрушение прилегающих ребер. Апикальные опухоли обычно распространяются от верхушки легкого, захватывая плечевое сплетение и вызывая разрушение верхних ребер грудной клетки, на локальные нервы, поражая шейные и грудные спинномозговые нервы (синдром Панкоста).

Развиваясь в области ворот легкого , опухоль может поражать диафрагмальный или левый возвратный нерв гортани. С тыльной стороны опухоль прорастает в пищевод и позвонки.

На сегодняшний день онкология органов дыхательных путей часто выявляется среди всех слоев населения. Если ранее опухоль обнаруживали у лиц в преклонном возрасте, то сейчас врачи стали отмечать тенденцию к омолаживанию заболевания, когда при проведении профилактического осмотра выявляются характерные изменения и у молодых людей.

Первое место по причине смертности среди всех злокачественных образований занимает рак легких, который чаще всего диагностируется у лиц мужского пола. Несмотря на то, что этиология и патогенез данного заболевания остаются не полностью изученными, существует ряд предполагаемых факторов, которые могут провоцировать его развитие.

Влияние окружающей среды

Неблагоприятная экологическая ситуация, бесспорно, отрицательно влияет на состояние здоровья человеческого организма. С увеличением численности предприятий, в ходе работы которых происходит выброс большого количества вредных веществ в атмосферу, повышается частота встречаемости злокачественных образований среди населения. На сегодняшний день число химических соединений, оказывающих влияние на развитие карциномы, изучены недостаточно.

Чаще всего этиология рака легких включает влияние паров химических веществ, которые человек вдыхает вместе с воздухом:

• Химические красители.
• Нитрозосоединения и нитрамины. Могут поступать в организм путем потребления человеком «бездымного» табака (жевательный, нюхательный). Концентрация нитрозосоединений в этом веществе значительно превышает их количество в пищевых продуктах, что соответственно показывает высокую степень опасности. Очень часто данные вещества кроме рака легких провоцируют формирование злокачественных образований еще и в области ротовой полости.
• Полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), которые содержит табачный дым, асфальт, выхлопные газы автотранспорта и заводских предприятий, продукты сгорания каменного угля. Помимо всего этого есть и природный источник, который содержит данное соединение – вулканический пепел.

Довольно часто карцинома легкого возникает у людей, организм которых находится под влиянием радиационного излучения. Так, у добытчиков руды, которая в своем составе содержит радий и полоний, уже около двух столетий назад стали выявлять наличие злокачественного легочного образования.

Профессиональные факторы

У работников промышленных предприятий, деятельность которых включает контактирование с различными неорганическими веществами, наиболее часто выявляются злокачественные образования по сравнению с людьми других профессий.

Этиология рака легкого в данном случае очевидна и подтверждается наличием постоянного контакта человека с вредными соединениями. В большинстве случаев данная болезнь диагностируется у людей, работающих с:

• Соединениями мышьяка. Несмотря на то, что наиболее часто данное соединение провоцирует развитие злокачественных изменений со стороны кожных покровов, у сталеваров оно довольно часто вызывает именно рак легкого. Это связано с тем, что в воздухе рабочего цеха содержится большая концентрация триоксида мышьяка.
• Соединения никеля и хрома также обладают повышенной канцерогенностью и довольно часто вызывают рак легких у работников соответствующих предприятий.
• Соединения асбеста и эрионита у работников приводят к образованию злокачественных опухолей со стороны легких и плевры. Значительно возрастает риск заболеть у курильщиков. На сегодняшний день асбест является одним из главных канцерогенных факторов и это обусловлено его содержанием во многих строительных материалах, в атмосферном воздухе. Именно природный асбест обладает большей канцерогенностью. Учитывая большую разновидность этого соединения, принято считать, что амфиболы являются самыми опасными среди всех других представителей.

До конца еще не доказано канцерогенное воздействие других неорганических соединений. Также к опасным веществам, имеющим другую природу происхождения, относят винихлорид-мономер. Под влиянием этого газообразного вещества развиваются злокачественные образования различных локализаций, в том числе и легкого.

Помимо рабочих, канцерогенные вещества оказывают отрицательное воздействие и на людей, проживающих поблизости с промышленным предприятием.

Вредные привычки

Курение значительно повышает риск возникновения не только хронических заболеваний органов дыхательной системы, но и более серьезной патологии – карциномы легкого. Была доказана прямая зависимость между количеством выкуренных сигарет и частотой появления злокачественных образований.

Так например, люди, употребляющие около 20 и больше сигарет в течение суток, имеют самый высокий риск развития онкологии со стороны ткани легких. В процессе сгорания табака происходит высвобождение основных канцерогенных веществ, которые в нем содержатся, а именно мышьяка, бензпирена и радиоактивных микроэлементов.

Стоит помнить, что одинаково опасным считается как активное, так и пассивное курение. Также недавно проведенные исследования показали, что прием бета-каротина у курильщиков значительно повышает вероятность возникновения рака легких в несколько раз.

В случаях возникновения на фоне курения других воспалительных процессов в легких (бронхитов, бронхоэктазов), стоит помнить о том, что при длительном течении встречаются случаи преобразования данных заболеваний в злокачественную форму.

При этом патогенез рака легкого проходит в несколько этапов:

1. Вначале нормальная клетка приобретает злокачественные свойства (трансформация).
2. После чего, находясь под постоянным воздействием вредных веществ, начинает размножаться (активация).
3. Происходит последующее вовлечение в злокачественный процесс все большего количества здоровых клеток (прогрессирования).

Поэтому одним из основных методов борьбы с онкологическими заболеваниями органов дыхательной системы на сегодняшний день принято считать именно отказ от курения.

Другие возможные причины

При постановке диагноза «рак легкого», лечащий врач обязательно интересуется семейным анамнезом больного. Доказано, что одним из основных факторов риска появления злокачественных образований в легких является наследственность.

Учитывается наличие трех и более случаев выявления рака легкого у ближайших родственников больного. Также берутся во внимание случаи выявления образований других локализаций у данного пациента (рассматривается вероятность малигнизации).

В последнее время практикующие врачи отмечают определенное значение травмы в формировании опухоли легкого.

Все чаще стали регистрироваться случаи развития злокачественного образования, особенно у пожилых людей, на фоне полученной травмы в области грудной клетки. При этом период от начала травмы до развития опухоли весьма варьируется и может занять как дни, так и десятки лет, что значительно затрудняет возможность своевременно ее диагностировать.

Знание всех указанных факторов существенно помогает в проведении своевременной профилактики у лиц, состоящих в группе риска.

Рак легкого в подавляющем большинстве случаев развивается из эпителия бронхов и очень редко - из альвеолярного эпителия. Поэтому когда говорят о раке легкого, то имеют в виду прежде всего бронхогенный рак легкого; пневмониогенный рак легкого находят не более чем в 1 % случаев. Рак легкого с 1981 г. занимает первое место в мире среди злокачественных опухолей как по темпам роста заболеваемости, так и смертности. Заболеваемость и смертность наиболее высоки в экономически развитых странах. Так, в Великобритании, Шотландии и Венгрии в 1985-1986 гг. заболеваемость раком легкого на 1 млн населения составила соответственно 1068, 1158 и 990 человек. В СССР с 1978 г. рак легкого занимает первое место среди злокачественных новообразований у мужчин и второе - у женщин. Заболеваемость находится на среднем уровне, но темпы роста выше средних показателей в мире и составляют 3,1 %.

Среди больных раком легкого преобладают мужчины, у них он встречается в 4 раза чаще, чем у женщин,

Этиология и патогенез

Ни одно из онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи в факторами окружающей среды, условиями производства, бытовыми привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого.

Курение можно считать самым главным этиологическим фактором. Помимо никотина, канцерогенность которого доказана, в табаке содержатся пиридиновые основания, феноловые тела. При горении табака образуются частички дегтя, они оседают на стенках альвеол, обволакиваются слизью и аккумулируются фагоцитирующими пневмоцитами. Эти "пыльные клетки" выделяются с мокротой, при движении они разрушаются, их содержимое выделяется. Чем ближе к крупным бронхам, тем больше концентрация частичек дегтя в слизи. Таким образом, слизистая крупных и средних бронхов подвергается воздействию табачным дегтем в большей степени. Этим можно объяснить более частое возникновение первичного рака в крупных и средних бронхах.

Установлена четкая зависимость между продолжительностью, характером, способом курения, числом выкуриваемых сигарет или папирос и заболеваемостью раком легкого. В связи с распространением курения среди женщин рак легкого у них стал выявляться чаще; особенно рискуют женщины, начавшие курить с ранних лет, глубоко затягивающиеся, выкуривающие более 20 сигарет в день.

Среди различных этиологических факторов особого внимания заслуживает загрязнение воздушной среды, особенно в крупных промышленных городах (выбросы промышленных предприятий, асфальт, жидкое топливо, каменный уголь). Риск заболевания раком легкого увеличивается при воздействии пыли и газов на рабочем месте: канцерогенным действием обладают цементная пыль, асбест, некоторые искусственные материалы, ароматические углеводы, адсорбированные на коксовой и графитовой пьши. К профессиональным злокачественным опухолям органов дыхания относят новообразования от воздействий соединения хрома, никеля, мышьяка, каменноугольных смол, асбеста, пыли радиоактивных руд (список профессиональных заболеваний, утвержденный МЗ СССР и ВЦСПС от 1970 г.).

В происхождении рака легкого большое значение имеют хронические воспалительные изменения слизистой оболочки бронхов при различных заболеваниях (хронический бронхит, пневмония, туберкулез, локализованный пневмофиброз), которые предшествуют развитию рака легкого у значительного числа больных.

При этих заболеваниях нарушается функция мерцательного эпителия, угнетаются процессы самоочищения и накапливаются канцерогенные вещества, что способствует возникновению очагов плоско-клеточной метаплазии. Рак легкого может возникать в рубцах легочной ткани различной этиологии.

Имеются данные о бластомогенном влиянии физических факторов: облучение солнечными лучами, чрезмерное воздействие радиои рентгеновских лучей, механические травмы и ожоги.

А.X. Трахтенберг предложил критерии риска возникновения рака легкого:

1. Генетические факторы :

а) первичная множественность опухолей (лечение ранее по поводу злокачественных опухолей);

б) три случая и более заболевания раком легкого у ближайших родственников.

2. Модифицирующие факторы риска:

а) экзогенные: курение, загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности;

б) эндогенные: возраст старше 45 лет, хронические заболевания легких (пневмония, туберкулез, бронхит, локализованный пневмофиброз и др.).

Таким образом, решающая роль в этиологии рака легкого отводится действию канцерогенов, а в патогенезе - нарушению и извращению регенерации бронхиального эпителия.

Классификация

В большинстве случаев рак легкого исходит из бронхов, при этом опухоль может располагаться в центральной или периферической зоне легкого. На этом положении основана клини-ко-анатомическая классификация рака легкого, предложенная А. И. Савицким.

1. Центральный рак:

а) эндобронхиальный,

б) перибронхиальный узловой рак,

в) разветвленный.

2. Периферический рак:

а) круглая опухоль,

б) пневмониеподобный рак,

в) рак верхушки легкого (Пенкоста).

3. Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная,

б) милиарный карциноматоз,

в) костная,

г) мозговая и др.

В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы:

плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др.

Патологическая анатомия

Морфология прикорневого (центрального), периферического и смешанного (массивного) рака легкого различна.

Прикорневой (центральный) рак наблюдается в 45-50% всех случаев рака легкого. Развивается в слизистой оболочке стволового, долевого и начальной части сегментарного бронхов, первоначально в виде небольшого узелка (бляшки или полипа), а в дальнейшем в зависимости от характера роста (экзофитный, эндофитный), приобретает форму эндобронхиального диффузного, узловатого, разветвленного или узловато-разветвленного рака. Часто и рано, не достигая больших размеров, осложняется сегментарным или долевым ателектазом, являющимся почти постоянным спутником при корневого рака. Ателектаз ведет к нарушению дренажной функции бронха, развитию пневмонии, абсцесса, бронхоэктазов и тем самым маскирует маленький рак бронха. Из крупного бронха опухоль при эндофитном росте распространяется на ткань средостения, сердечную сорочку и плевру. Развивающийся при этом плеврит носит серозно-геморрагический или геморрагический характер. Прикорневой рак чаще имеет строение плоскоклеточного, реже - железистого или недифференцированного.

Периферический рак обнаруживают в 50-55% случаев рака легкого. Возникает в слизистой оболочке периферического отдела сегментарного бронха, его более мелких ветвей и бронхиол, редко - из альвеолярного эпителия. Периферический рак долгое время растет экспансивно в виде узла, достигая иногда больших размеров (диаметр до 5-7 см). Он не проявляется клинически до тех пор, пока не обнаруживается при случайном обследовании, не достигает плевры (плеврит) или стволового и сегментарного бронхов, сдавление и прорастание которых вызывают нарушение дренажной функции бронхов и компрессионный или обтурационный ателектаз. Часто рак развивается в области рубца (капсула заживших туберкулезных очагов, зарубцевавшийся инфаркт легкого и др.) вблизи плевры в любом участке легкого, может перейти на плевру, вследствие чего она утолщается и в плевральной полости скапливается серозно-геморрагический или геморрагический экссудат, сдавливающий легкое. Иногда самым ранним проявлением небольшого периферического рака являются многочисленные гематогенные метастазы. Периферический рак имеет строение железистого, реже - плоскоклеточного или недифференцированного.

Смешанный (массивный) рак легкого встречается редко (в 2-5% случаев). Он представляет собой мягкую белесоватую, нередко распадающуюся ткань, которая занимает всю долю или даже все легкое. Решить вопрос об источнике роста не представляется возможным. Массивный рак чаще имеет строение недифференцированного или аденокарциномы.

Микроскопический вид рака легкого разнообразен, что определяется как различными источниками его происхождения (покровный и железистый эпителий бронхов, пневмоциты второго типа, эндокринные клетки), так и степенью дифференцировки опухоли (дифференцированный и недифференцированный рак). В дифференцированном раке легкого, как правило, сохраняются признаки ткани, из которой он исходит: слизеобразование - в аденокарциноме, кератинобразование - в плоскоклеточном раке.

Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированным. Для высокодифференцированного рака характерно образование кератина многими клетками и формирование раковых жемчужин (плоскоклеточный рак с ороговением), для умереннодифференцированного - митозы и полиморфизм клеток, некоторые из которых содержат кератин, для низкодифференцированного плоскоклеточного рака - еще больший полиморфизм клеток и ядер (наличие полигональных и веретенообразных клеток), большое число митозов; кератин определяется лишь в отдельных клетках.

Аденокарцинома легкого также может иметь различную степень дифференцировки. Высокодифференцированная аденокарцинома состоит из ацинарных, тубулярных или сосочковых структур, клетки которых продуцируют слизь; умереннодифференцированная аденокарцинома имеет железисто-солидное строение, в ней встречается большое число митозов, слизеобразование отмечается лишь у части клеток; низкодифференцированная аденокарцинома состоит из солидных структур, полигональные клетки ее способны продуцировать слизь. Разновидность аденокарциномы - бронхиолярно-альвеолярный рак.

Недифференцированный анапластический рак легкого бывает мелкоклеточным и крупноклеточным. Мелкоклеточный рак состоит из мелких лимфоцитоподобных или овсяновидных клеток с гиперхромными ядрами, клетки растут в виде пластов или тяжей. В ряде случаев они обладают эндокринной активностью - способны к продукции АКТГ, серотонина, кальцитонина и других гормонов; электронно-микроскопически в цитоплазме таких клеток выявляются нейросекреторные гранулы. Мелкоклеточный рак может сопровождаться артериальной гипертонией. В таких случаях мелкоклеточный рак можно рассматривать как злокачественную апудому. Крупноклеточный рак представлен крупными полиморфными, нередко гигантскими многоядерными клетками, которые неспособны продуцировать слизь.

Рак легкого — это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия бронхов.

В начале ХХ в. рак легкого наблюдался очень редко. В последующие годы отмечался значительный рост заболеваемости, в настоящее время рак легкого является самым частыми онкологическим заболеванием. Встречается в основном у людей старше 40 лет, чаще болеют мужчины, 80% всех случаев рака легкого связаны с курением, в том числе и с пассивным курением.

Доказано, что длительное «окуривание» (начиная с детского возраста) в 4 раза повышает риск возникновения рака у некурящих.

Причинами рака легкого являются загрязнение окружающей среды полициклическими ароматическими углеводородами (все случаи неполного сгорания топлива ), радиоактивной пылью, асбестом, кремнием, хромом, никелем, мышьяком, железом и их производными.

25-30% — случаев рака легкого метастатические опухоли из первичных очагов в , молочной железе, коже, яичниках, желудке. В развитии рака легкого большую роль отводят хроническим воспалительным заболеваниям легких и возрастным изменениям стенки бронхов. Появляющиеся при этом нарушения регенерации бронхиального эпителия играют ведущую роль в патогенезе рака легких. Темпы роста раковой опухоли, способность к инвазивному росту и метастазировании зависят от ее морфологической структуры.

Дифференцированные раки (аденокарцинома, плоскоклеточный, базальноклеточный ) растут медленнее и метастазируют позднее, низкодифференцированные (круглоклеточный, мелкоклеточны й) отличаются быстрым инфильтративным ростом и ранними метастазами. Рак легкого метастазирует по лимфатическим и гематогенным путям.

Отдаленные гематогенные метастазы могут быть в , надпочечниках, почках, костях.

Болезнь рак легкого — клиническая картина.

Проявления рака легкого многообразны и зависят от локализации, формы роста опухоли, стадии процесса, клинико-анатомической формы, темпов метастазирования, развивающихся легочных осложнений. В 90% всех случаев рака легкого наблюдается кашель. Он может появиться на любой стадии заболевания в результате раздражения опухолью слизистой оболочки бронхов, сопутствующего , пневмонита, абсцесса, нарушения проходимости бронхов.

Кровохарканье наблюдается в 40% случаев рака легкого и связано с изъязвлением и распадом опухоли. Нередко именно появление кровохарканья заставляет больного обратиться к врачу. Массивные легочные кровотечения бывают реже, возникают в связи с разрушением стенки крупного сосуда и могут стать причиной смерти больного.

Различают центральный и периферический рак легкого.

Центральный рак легкого развивается из эпителия крупного бронха и обычно локализуется внутри бронха.

Клинические проявления центральной формы рака легкого непосредственно зависят от размера пораженного бронха и характера роста опухоли. При эндобронхиальном росте опухоли в первую очередь обнаруживаются признаки нарушения бронхиальной проходимости и, как следствие этого, гиповентиляция и обструктивная эмфизема соответствующего участка легочной ткани. Затем в связи с ростом опухоли возникает полная обтурация бронха и ателектаз легочной паренхимы ; присоединение инфекции приводит к развитию воспалительного процесса в зоне ателектаза и вызывает интоксикацию.

При перибронхиальном росте опухоли нарушения вентиляции появляются довольно поздно, когда опухоль имеет уже значительную величину. Постоянным симптомом является мучительный кашель , нередко в мокроте определяется примесь . Нарастает одышка, появляется боль в грудной клетке на пораженной стороне.

Перuферuческuй рак легкого часто, особенно у пожилых людей, длительное время протекает бессимптомно. Симптомами данной формы рака легкого могут быть неопределенные боли в грудной клетке, кашель с небольшим количеством мокроты с примесью крови. у пожилых людей нередко встречается верхушечная форма рака легкого, сопровождающаяся симптомами повреждения симпатического ствола и разрушением 1 ребра.

Болезнь рак легкого — диагностика.

Большое значение в ранней диагностике рака легкого имеет своевременное флюорографическое обследование.

Новообразования легочной ткани довольно прогрессирующее онкологическое заболевание в современном мире. Возникновение рака в левом или правом легком наблюдается у женщин, мужчин и даже у детей. Согласно статистическим данным, мужское население страдает этой патологией в большей степени. Причиной этому, служит наследственный фактор, а также злоупотребление вредными привычками и производственными влияниями. Развитие злокачественного процесса чаще всего, отмечается в зрелом возрасте, после пятидесяти лет жизни.

Этиология рака легких

Причиной патологии легочной ткани, в основном, являются хронические заболевания органов дыхания, загрязнение окружающей среды, курение, злоупотребление алкоголем, радиационное облучение, отравление химическими парами и наследственный фактор. Аномалии легких врожденного характера также относятся к факторам риска возникновения рака.

К предраковым состояниям легких относятся воспалительные процессы в бронхиальной системе, которые приобретают хроническую форму течения. К ним относятся: пневмосклероз, туберкулез, бронхоэктатическую болезнь, пневмонию, бронхит и др. Возникновение воспалительных процессов в легочной и бронхиальной ткани может быть следствием начальной стадии злокачественного образования в дыхательной системе. В настоящее время, отмечаются тяжелые осложнения онкологического характера после перенесенного гриппа, который провоцирует развитие атипичного процесса в легких. Поэтому, после перенесенных заболеваний такого типа, пациент должен находиться под контролем пульмонолога в течении года.

Патологические симптомы дыхательных органов могут протекать по невыясненным причинам, то есть человек жалуется на присутствие упорного кашля, отдышки, повышение температуры тела, наличия кровянистых элементов в мокроте, увеличение скорости оседания эритроцитов в анализе крови. Такая клиника должна насторожить доктора и определить больного в группу риска возникновения атипичного процесса.

Мужчины и женщины, имеющие большой стаж работы на вредном производстве, а также злостные курильщики также должны ежегодно проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких даже при отсутствии патологических симптомов.

Патоморфологические признаки рака легких

Злокачественный процесс в дыхательных органах развивается из слизистых эпителиальных клеток железистой и бронхиальной ткани. Структура новообразования может состоять из плоских клеток эпителия с разной степенью дифференцирования, которая определяется зрелостью раковых элементов. В меньшей мере, отмечается недифференцированный рак и реже всего, железистый. Злокачественный процесс может локализоваться в центре легочный долей – центральный рак, который развивается из слизистого слоя бронхов (сегментарных, долевых и главных). Такая локализация опухоли отмечает экзофитный рост клеток, то есть разрастание рака в просвете бронхов (эндобронхиальная опухоль) и эндофитный, то есть, в легочную ткань (инфильтративный рак). Именно центральный рак имеет частые случаи при выявлении.

Периферический рак легкого происходит из слизистого слоя, который выстилает субсегментарные бронхи и бронхиолы. Возникновение образования злокачественного характера чаще наблюдается в правом легком.

К разновидностям форм рака легких также относятся:

• Пневмониеподобный рак – опухоль в виде нескольких образований, локализованных по периферии правого легкого, которые постепенно сливаются между собой, поражая всю долю органа;
• Милиарный рак – следствие метастазов первичной опухоли в легочной ткани, которая может диссеминировать гематогенным путем. Такую форму называют карциноматозом;
• Опухоль Панкоста – периферический рак легкого, поражающий верхнюю долю. Быстрорастущая форма, при которой происходит экспансивно – инфильтративный рост эпителиальных клеток, поражающих плевру, сплетение плечевого пояса, и позвоночник грудного отдела. При наличии такой формы рака, больной жалуется на ограничение движения в плечевом и шейном отделе, а также снижение мышечного тонуса руки на стороне поражения. Если своевременно не выявить рак, а лечить симптоматику неврологической клиники, то опухоль набирает быстрый темп и переходит в позднюю стадию развития.
• Возникновение злокачественного образования в верхней правой доле легкого возле главного бронха или прикорневой части, обладает инфильтративном ростом и метастазированием. Ранние метастазы устремляются в средостение, с соответствующей клиникой сдавливания крупных сосудов и пищевода, что характеризует медиастинальную форму рака.

Такие формы рака легких являются атипичными и встречаются редко.

Стадии злокачественной опухоли в легких

При ранней, первой стадии, характерно наличие маленького образования (до трех сантиметров), которое окружено висцеральной плеврой или тканью легкого без видимых поражений проксимальной области бронха при исследовании. Наличие метастазов может отмечаться в перибронхиальных, бронхиальных узлах на правом или левом легком, а также разрастание опухоли на лимфатической системе.

Для второй стадии характерно наличие опухоли более трех сантиметров, при которой наблюдается ателектаз или воспаление легочной ткани без плеврального выпота, ближе к корню (обструктивная пневмония), которое не распространяется на оба легких. На пару сантиметров от трахеального киля легкого, при бронхоскопии, наблюдается проксимальная часть новообразования. Метастазы при второй стадии поражают бронхолегочные лимфатические узлы, которые расположены в области корня органа.

Третья стадия онкозаболевания выражается наличием опухоли значительных размеров, которая поражает соседние ткани грудного отдела, это: средостение, купол диафрагмы и грудная стенка. Раковое образование может не достигать легочного киля на пару сантиметров, но обструктивная двухсторонняя пневмония с выпотом или ателектаз явно присутствуют. Лимфогенное метастазирование при третьей стадии поражает лимфатические узлы средостения, в которой находятся паратрахеальная, трахеобронхиальная и бифуркационная лимфатическая система.

Исследование дыхательного органа при четвертой стадии рака, отмечает наличие опухоли больших размеров, с поражением правого или левого легкого, средостения, соседних органов, с наличием поражения региональных и отдаленных лимфатических узлов. Рак легкого в четвертой стадии, как правило, носит характер распада ткани (гангрена, абсцесс, плеврит). Часто отмечается наличие метастазов в надпочечниках, печени, головном мозге, костях и почках.

Признаки и симптоматика

Согласно наблюдениям за людьми, относящимся к фактору риска по развитию рака легких, клиническая картина соответствует симптоматике дыхательной патологии. Из таких симптомов, основными являются кашель. В ранней стадии заболевания, он отсутствует, но в соответствии с процессом инфильтрации опухоли, начинает набирать обороты. В начале, кашель может быть сухим, со скудной мокротой в утреннее время, потом он приобретает лающий характер. Надрывной кашель, с объемным количеством мокроты, в которой отмечаются кровянистые прожилки, является ярким признаком легочной онкологии в девяносто процентах случаев. По причине пролиферации опухолью кровеносных сосудов, может отмечаться кровохарканье.

На втором месте после кашля, стоит болевой синдром. Первичный процесс рака легкого не всегда выражается наличием боли, но большая половина пациентов все же отмечает тупую и ноющую боль. Если опухоль локализуется в правом легком, то боль иррадиирует в печень, а когда поражено левое легкое, то больные отмечают, что болит сердце. С ростом опухоли и ее метастазированием, боль усиливается, а особенно, если больной лежит на стороне, где очаг поражения.

Повышение температуры тела наблюдается уже вначале заболевания у большинства пациентов. Лихорадка носит постоянный характер субфебрильных цифр, а при сопутствии обструктивной пневмонии, становится довольно высокой.

В процессе развития онкологического процесса в легких, происходит нарушение газообмена в органе, поэтому некоторые больные отмечают отдышку, которая усиливается после физической нагрузки.

При раке легких может нарастать синдром легочной остеопатии гипертрофического характера, то есть, у больных отмечаются ночные боли в нижних конечностях (голени и колени).

Течение злокачественного процесса, в зависимости от гистологической структуры опухоли и сопротивляемости организма может выражаться вяло текущими или яркими симптомами несколько месяцев и даже лет. Развитие центрального рака наблюдается более продолжительное время чем периферического. Если провести противовоспалительную терапию для лечения пневмонии, то состояние больного на некоторое время улучшается. Постоянные рецидивы бронхита и пневмонии может указывать на наличие злокачественного процесса в легких.

Обследование при раке легкого

Диагностика патологии в органах дыхания, особенно у людей группы риска, сводится к опросу и осмотру пациента. Основным и самым информативным исследованием является рентгенография, бронхоскопия и компьютерная томография.

При сборе анамнеза, необходимо обратить внимание на возраст больного, наличие трудового стажа на вредном производстве и стажа курильщика. Также, нужно уточнить характер кашля и боли. Диагностика рака методом перкуссии не является эффективной. Выявление локализации и размера опухоли в легком можно выявить с помощью изображений на рентгеновских снимках. Наличие тени в правом или левом легком, с признаками гомогенности, нечеткостью контуров, единичным или множественным узлообразованием, полицикличностью, говорит о развитии инфильтративного периферического рака. Размер опухоли значительно увеличивает шансы установки достоверного диагноза, что является важным для назначения правильного лечения. При маленьких размерах образования, на снимке можно увидеть небольшую тень, по которой сложно установить характер патологии. Смещение тени при вдохе и выдохе на рентгене, а также ее наличие в области корня органа и изменение в легочном рисунке, может указывать на признак сужения бронха и ателектаза легкого, что характерно для центрального рака.

Метод ангиографии позволяет определить поражение ветвей легочной артерии, что подтверждает наличие злокачественного образования. Для этого, внутривенным путем вводится контрастное вещество.

К современным методам обследования относится:

• МРТ для установления точной локализации опухоли. Этот метод безвреден для пациента, но наличие металлических протезов в организме может повлиять на проведение процедуры. С помощью магнитно – резонансной томографии получаются снимки высокого качества с детальным изображением органа.
• КТ – низкодозовый аппарат с функцией сканирования исследуемой ткани. В большинстве случаев исследования легких и бронхов, спиральная томография позволяет выявить раковую опухоль даже незначительных размеров.
• ПЭТ- способ диагностики, при котором, внутривенным путем в организм вводится препарат на основе радиоактивных частиц, которые при взаимодействии с другими элементами позволяют увидеть органы в трехмерном изображении, наличие опухоли, идентификацию клеточной структуры и стадию новообразования.
• Бронхоскопия проводится с помощью оборудования в виде зонда, который вводится в дыхательные пути с специальным оснащением для биопсии и камерой. Бронхоскоп помогает определить проходимость бронхов и наличие злокачественного образования при центральной форме рака. Взятый биоматериал исследуют на гистологическую дифференцировку опухоли. Для выявления периферического онкологического процесса в легком можно попробовать способ пунктирования легочной ткани в месте возможного очага. Если на рентгеновских снимках в области плевры наблюдается выпот, то пунктирование плевральной области также может оказаться важным диагностическим исследованием на предмет рака. Пункционная биопсия процедура очень болезненная, поэтому требует необходимой подготовки пациента.
• Взятие биопсионного материала можно организовать с помощью хирургического вмешательства, то есть способом удаления пораженного лимфатического узла для гистологического исследования. Операции по проведению биопсии могут осложниться инфицированием места вмешательства, кровотечением и другими патологическими реакциями организма.
• При хорошем отделении мокроты можно провести ее цитологический анализ. Такой метод поможет выявить и исследовать раковые клетки, при условии их наличия в мокроте, поэтому не всегда эффективен в диагностике рака легкого.
• Определение раковой опухоли в легких с помощью онкомаркера, является эффективным современным методом диагностики.

Лечение

Первым шагом при раке легкого, после установления окончательного диагноза и показаниям, является хирургической вмешательство. Этот метод лечения позволяет убрать полностью или пораженную часть дыхательного органа. После операции, больной нуждается в лечении, которое дополнит и поможет избежать рецидива заболевания. К такой терапии относится облучение радиационным полем и воздействие химиопрепаратами.

Благоприятный прогноз для жизни в течении пяти лет после лечения, к сожалению, имеют меньше половины пациентов.

Видео по теме